130例支氣管結核誤診分析

陳大平 雷素英 石樹芬

支氣管結核是肺結核的一種常見并發癥，支氣管結核是發生在氣管、支氣管黏膜或者黏膜下層及軟骨的結核病［1]，青年女性支氣管結核發病率高，誤診、漏診、誤治率高，導致不可逆肺不張率高。為了進一步早期診斷，提高支氣管結核治愈率，現將我院2005—2009年經支氣管鏡檢查而確診的130例支氣管結核患者誤診、誤治的情況進行回顧性分析。

一、資料和方法

1.一般資料：130例患者中男性19例，占14.6%；女性111例，占85.4%。年齡15～65歲，其中15～歲96例，占73.8%；25～歲24例，占18.5%；35～歲3例，占2.3%，65歲以上7例，占5.4%。誤診時間3～24個月；支氣管鏡檢查前誤診為支氣管哮喘98例，慢性支氣管炎11例，肺炎16例，咽炎3例，肺癌2例。

2.臨床資料：與肺結核患者有密切接觸史者37例，X線胸片無異常而結核菌素試驗強陽性者28例，原發綜合征9例，縱隔和（或）肺門淋巴結腫大11例，急性粟粒性肺結核6例，繼發性肺結核37例（浸潤性肺結核19例、干酪性肺炎11例，纖維空洞性肺結核7例），結核性胸膜炎2例。臨床癥狀：咯痰98例，頑固性咳嗽109例，發熱45例，痰中帶血39例，胸痛31例，活動后胸悶氣促22例，乏力、盜汗34例，喘鳴11例。肺結核的診斷符合2005年中華醫學會結核病分會制定的肺結核診斷標準［2]。130例患者均經過X線胸片、胸部CT、痰涂片或結核分枝桿菌培養、支氣管鏡檢查病理確診結核（肺結核并發支氣管擴張癥9例，肺結核合并糖尿病7例）。

3.治療方法：患者依年齡、病程及用藥史采用相應方法進行全身抗結核藥物治療；局部支氣管鏡下先清除支氣管腔內分泌物，如局部壞死組織較多，選用活檢鉗、刮匙清除壞死干酪物及肉芽組織后，病變管腔注入異煙肼0.2g，阿米卡星0.2g，術后患側臥位30min，每周1次，7～11次為1個療程；治療中發現支氣管腔狹窄的患者通過球囊擴張進行治療；強化霧化吸入異煙肼0.2g，阿米卡星0.2g，2次／d，療程1～2個月。停止治療的標準：支氣管鏡下支氣管黏膜水腫消退，膿性分泌物消失，病灶處支氣管腔黏膜光滑；痰涂片轉陰連續3次；X線胸片示病灶吸收及肺不張復張。

二、結果

1.支氣管鏡下表現：炎癥浸潤型41例：黏膜充血水腫明顯，有肥厚感，軟骨環不甚清晰，分泌物多。潰瘍壞死型32例：潰瘍凹入黏膜內，周圍充血明顯。軟骨環不清晰或有破壞。潰瘍底部有肉芽組織，可有灰白色分泌物覆蓋，干酪樣斑塊、凹凸不平，呈“苦瓜皮樣”。肉芽增殖型32例：肉芽組織（有時呈息肉樣）突入管腔，凹凸不平，觸之極易出血，開口狹窄，有膿性分泌物。瘢痕狹窄型25例：支氣管管腔失去正常結構并為放射狀瘢痕組織所代替。顯示攣縮、管腔狹窄或閉塞等，表面呈灰白色，堅硬、無光澤、無彈性。130例患者中鏡下涂片結核分枝桿菌陽性48例，支氣管鏡檢查后痰查到抗酸桿菌25例；病理檢查診斷結核性肉芽腫17例、干酪性結核31例、上皮樣結核9例。

2.確診情況：支氣管鏡檢查而確診支氣管結核130例，其中女性111例，占85.4%；男性19例，占14.6%。支氣管鏡檢查及治療2次后管腔通暢24例，3次后通暢35例，4次46例，5次20例，7次3例，11次2例。112例（86.2%）患者支氣管腔黏膜正常，管腔干酪樣物質和肉芽腫物完全清除，18例（13.8%）支氣管腔遺留狹窄或小瘢痕。X線胸片檢查65例肺部結核病灶患者吸收范圍均大于95%，治療初97例肺不張治療后89例X線胸片示肺不張復張。痰菌陰轉平均時間：炎癥浸潤型14d，潰瘍壞死型19d，肉芽增殖型24d，瘢痕狹窄型21d。所有患者咳嗽、胸悶氣促消退或有不同程度改善。

3.誤診情況：誤診為支氣管哮喘98例，其中97例患者多因咳嗽、氣喘、肺部出現哮鳴音，在地方縣級以上多家醫院進行過多次就診，以“支氣管哮喘”治療無效，輾轉求醫3～12個月余；1例患者活動后有氣短，呼吸時有明顯的哮鳴音而被誤診為支氣管哮喘2年。行支氣管鏡檢查，發現氣管、隆凸、右主支氣管黏膜肉芽增生及右中間段支氣管嚴重狹窄，活檢后病理證實為結核。誤診為肺炎16例，患者均有發熱、咳嗽、咯痰癥狀，X線胸片提示炎癥改變，院外多種抗生素治療9例癥狀無改善，7例療效欠佳。支氣管鏡檢查11例鏡下支氣管黏膜均表現為不同程度的充血、水腫或黏膜潰爛，病變部位刷檢、灌洗液檢查均檢出抗酸桿菌；5例鏡下可見白色壞死物質堵塞管腔，病理證實為干酪性結核。患者長期間斷性干咳，受涼后加重，胸部正位片未見明顯異常，誤診為慢性支氣管炎11例。抗炎、止咳治療后效果不明顯。行支氣管鏡檢查，鏡下支氣管黏膜均表現為不同程度的充血水腫，其中6例管腔內少量白色壞死物刷檢查到抗酸桿菌；3例管腔伴有肉芽組織增生，病理確診為結核性肉芽腫，2例鏡檢后痰中找到抗酸桿菌。誤診為肺癌2例，因X線胸片顯示一側全肺不張，外院疑肺癌，而行支氣管鏡檢查。鏡下見一側總支氣管腔壞死物質阻塞，活檢示上皮樣細胞肉芽腫伴干酪性結核。誤診咽炎3例，患者因“咽部異物感”長期在門診對癥治療，癥狀反復，1例3個月后聲音嘶啞（表1）。支氣管鏡檢查：聲帶白色小結節，氣管、支氣管壁凹凸不平，呈“苦瓜皮樣”，黏膜有灰白色分泌物覆蓋，病理示上皮樣結核，確診為喉結核、支氣管結核。

表1 130例支氣管結核患者誤診情況

4.治療轉歸：炎癥浸潤型治愈率為100.0%（41／41），肉芽增殖型治愈率為90.6%（29／32），潰瘍壞死型好轉率為75.0%（24／32），瘢痕狹窄型好轉率為76.0%（19／25）。3年的復發率尚缺乏數據，有待進一步觀察。

三、討論

支氣管結核起病緩慢、臨床表現和胸部X線缺乏特異性。咯痰、咳嗽、痰中帶血、局限性哮鳴音、活動后胸悶氣促、呼吸困難等臨床表現在支氣管炎、支氣管哮喘、肺炎都可能出現。由于支氣管結核沒有一個特征性的癥狀、體征，臨床上很容易被誤診、誤治。本組病例誤診時間3～24個月，多以哮喘、肺炎及支氣管炎誤診、誤治，導致不可逆肺不張。

哮喘誤診構成比為75.4%，結合本研究，筆者認為：支氣管結核易被誤診為支氣管哮喘的原因主要有以下幾個方面：（1）患者臨床癥狀不典型，早期僅表現為慢性刺激性咳嗽，X線胸片正常，多在缺乏經驗的基層醫院或診所就診。（2）支氣管結核的病變部位具有多發性的特點，可以累及氣管、主支氣管及多個葉段的支氣管；病變支氣管廣泛，聽診時肺部哮鳴音似乎呈彌漫、散在分布，而不是通常情況下的局限性哮鳴音，由此誤導了臨床醫生。（3）當支氣管結核患者被誤診為哮喘后，使用支氣管擴張劑治療。治療初期可以減輕氣道黏膜局部的充血、水腫等炎癥反應，患者的氣道阻塞可以短時間內得到緩解，易被臨床醫生誤以為糖皮質激素治療有效［3]。（4）部分患者無痰或痰菌陰性，缺少結核中毒癥狀如低熱、盜汗、乏力等，單純性支氣管結核不合并有肺結核等情況下，更加容易出現誤診。（5）反復就診，使用多種抗生素抗炎、平喘治療無效，也未考慮過進行試驗性抗結核治療觀察。主要原因仍是臨床醫師缺乏支氣管結核診治經驗。（6）非專科就診多，醫師臨床經驗不足對于支氣管結核疾病認識不夠，鑒別診斷上存在著片面性是造成本組患者長時間誤診的根本原因。

為此筆者對支氣管結核的早期診斷提出以下建議：（1）凡有干咳、咯血、喘鳴，X線胸片檢查無異常時，必須反復查痰。（2）若痰結核分枝桿菌陰性，應及時行支氣管鏡檢查。（3）原因不明的肺氣腫或肺不張者，應將查痰和支氣管鏡檢查列為常規檢查項目。支氣管鏡下的活檢、刷檢、肺泡灌洗、支氣管沖洗及支氣管鏡檢后痰查抗酸桿菌可以有效提高檢出率。

本組支氣管結核女性占85.4%，男性占14.6%，年齡以15～24歲組最高（占73.8%），說明支氣管結核發病高峰是在青春期，可能與內分泌變化、學業加重、節制飲食致機體免疫力下降，以及外出交流多、人口流動大、接觸傳染源機會多有關。臨床上如有：（l）發熱，特別是午后低熱、咳嗽、咯痰，X線正位胸片未發現活動性病灶，抗感染治療2周無效；（2）原因不明的咯血、咳嗽持續2周以上的患者，尤其是青年女性患者。對以上兩種情況的患者應進一步行結核菌素試驗、胸部CT檢查，特別是應用CT的三維成像技術；并需要反復痰涂片檢查以除外支氣管結核，必要時行支氣管鏡檢查以減少或避免肺內無活動性結核病變的支氣管結核。近年來由于肺結核年齡趨向老齡化，高齡人群糖尿病合并肺結核患者免疫功能減退，與“內源性復燃”有關［4]，老年人患氣管、支氣管結核也有增加趨勢，因此警惕有咳嗽、哮鳴癥狀的患者應早期排除支氣管結核。

氣管、支氣管結核的臨床表現近年來出現了一些新的變化，也是造成高誤診率的原因。目前肺內結核病變并不明顯，而氣管、支氣管結核的范圍卻非常廣泛、非常嚴重。支氣管鏡下表現為肉芽增生和纖維增生為主的患者有明顯增多的趨勢。有些患者氣管、支氣管結核的創面雖然已經愈合，但病變部位的纖維結締組織增生及局部瘢痕收縮所引起的氣管、支氣管管腔狹窄者明顯增多。由于氣管、支氣管管腔狹窄，影響了末梢側的肺內病變吸收，自然延長了治療期限，也影響了治療效果。更嚴重者甚至出現一側總支氣管或葉、段支氣管的完全閉鎖，造成一側全肺或相關的肺葉、肺段完全性不張。這一現象必須引起人們高度警惕。

本組患者炎癥浸潤性支氣管結核治愈率達100.0%，肉芽增殖型治愈率達90.6%，潰瘍壞死型好轉率達75.0%，瘢痕狹窄型好轉率達76.0%。所以炎癥浸潤型支氣管結核應盡快控制結核的感染、避免耐藥的產生，預防或減輕病變段氣道遺留下器質性狹窄和軟化。對于肉芽增殖型、瘢痕狹窄型的治療，主要是最大限度地恢復病變段氣道的通暢，改善肺的通氣和引流，盡可能保全肺功能［5]。治療中有很多瘢痕，特別是在支氣管的下端已經形成明顯的狹窄者，應該采用支氣管鏡下球囊擴張介入治療。總之，支氣管結核的早期發現與診斷至關重要，支氣管鏡檢查應成為呼吸系統疾病的常規檢查。

［1] 馬玙，朱莉貞，潘毓萱.結核病.北京：人民衛生出版社，2006：247－253.

［2] 中華醫學會.臨床診療指南.北京：人民衛生出版社，2005：122－123.

［3] 季洪健，陳麗萍，王輝，等.支氣管結核誤診為哮喘的原因分析和診斷方法探討.臨床肺科雜志，2009，14（7）：900－902.

［4] 林松柏，孫亞鈴，周峰，等.上海市常住人口中肺結核病流行趨勢與成因分析.上海預防醫學，1999，11（9）：403－405.

［5] Rikimaru T，Koga T，Sueyasu Y，et al.Treatment of ulcerative endobronchial tuberculosis and bronchial stenosis with aerosolized streptomycin and steroids.Int J Tuberc Lung Dis，2001，5（8）：769－774.