結(jié)核性毀損肺外科手術(shù)治療后的監(jiān)護治療體會

康乃民 張秀娟

肺結(jié)核患者由于臨床診斷不及時、治療不正規(guī)、多重耐藥等諸多因素，導(dǎo)致部分肺結(jié)核患者感染控制不佳，形成肺組織的不可逆破壞，最終導(dǎo)致肺組織斑片狀實變病灶、纖維條索形成、大小不等的空洞、局限性支氣管擴張、胸膜增厚粘連、縱隔移位等肺組織和胸膜病變，形成結(jié)核性毀損肺。此類患者藥物治療已無效。對于局限性或單側(cè)毀損肺患者行外科手術(shù)治療，切除不可逆的毀損肺組織，是臨床上有效的治療手段。但外科手術(shù)要切除病變的肺組織和粘連的胸膜病變，手術(shù)創(chuàng)傷大，對手術(shù)后出血和呼吸功能的恢復(fù)提出了很高的要求，關(guān)系到圍術(shù)期患者的順利恢復(fù)。本研究對結(jié)核毀損肺接受外科手術(shù)治療后在重癥監(jiān)護室（ICU）進行監(jiān)護治療的情況進行了總結(jié)，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、資料

1.病例來源：收集2008年6月至2010年6月北京胸科醫(yī)院胸外科收治、經(jīng)手術(shù)治療的106例結(jié)核性毀損肺患者。所有患者無手術(shù)禁忌證，控制肺部結(jié)核及相關(guān)感染，改善營養(yǎng)狀況，經(jīng)過常規(guī)手術(shù)前準(zhǔn)備后接受外科手術(shù)治療。

2.一般資料：患者106例，其中男69例，女37例；年齡21～73歲，平均年齡45歲。結(jié)核病史平均18年，病程＜5年38例，5～10年46例，超過10年22例。患者在接受正規(guī)抗結(jié)核治療過程中，有42例患者因為不同原因出現(xiàn)停藥或換藥后間斷治療。痰抗酸桿菌涂片陽性28例，合并真菌感染19例。

二、方法

1.術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)：患者在接受手術(shù)治療前，均接受抗結(jié)核治療3周以上。糾正伴發(fā)疾病：合并糖尿病患者48例，控制空腹血糖在正常水平；糾正營養(yǎng)不良，在手術(shù)前抗結(jié)核治療的3周中同時給予營養(yǎng)支持，使患者手術(shù)前平均體質(zhì)量增加3～5kg。手術(shù)治療：肺葉切除54例，行胸膜、全肺切除52例。

2.術(shù)后監(jiān)護治療：（1）常規(guī)監(jiān)測與治療：在ICU中，對患者進行常規(guī)生命體征監(jiān)測，包括動態(tài)無創(chuàng)袖帶壓力監(jiān)測、中心靜脈壓監(jiān)測、床邊血糖監(jiān)測、動態(tài)動脈血氣分析監(jiān)測。術(shù)后應(yīng)用抗生素，并靜脈應(yīng)用抗結(jié)核藥物；靜脈營養(yǎng)支持、補充電解質(zhì)；靜脈應(yīng)用白蛋白、采用成分輸血；靜脈應(yīng)用止血藥物；對糖尿病患者術(shù)后應(yīng)激性血糖增高，應(yīng)用胰島素控制血糖在8mmol／L左右。術(shù)后盡早床上協(xié)助活動，及早應(yīng)用胃腸道營養(yǎng)支持。（2）術(shù)后活動性出血的診斷：①嚴密觀察手術(shù)側(cè)胸腔內(nèi)出血的情況：觀察氣管的位置；監(jiān)測胸腔引流管的壓力；監(jiān)測患者呼吸頻率、心率、血壓情況。②出現(xiàn)下列情況提示活動性出血：心率增加；呼吸頻率增快，并有呼吸窘迫；氣管位置偏向健側(cè)；胸腔引流管壓力高、短暫開放后有血性液體涌出；間斷開放引流，引流量大于80ml／h，或大于200ml／3h或500ml／6h。（3）活動性胸腔內(nèi)出血的治療：①止血藥物，聯(lián)合應(yīng)用維生素K；②靜脈應(yīng)用鈣劑；③成分輸血是非常有效的止血的方法；④控制性降壓，采用多巴胺3～10μg·min－1·kg－1升壓輔助循環(huán)。烏拉地爾10～30mg／h降低血壓，使血壓維持在（90～110）／（50～70）mm Hg（1mm Hg＝0.133kPa），使血壓能保證腦、心、腎的血液供應(yīng)，臨床上患者表現(xiàn)為意識清楚、心率無逐漸增加趨勢、尿量大于40ml／h。控制性降壓要動態(tài)臨床觀察，并做動態(tài)調(diào)整，合理應(yīng)用有利于止血。（4）纖維支氣管鏡（簡稱“纖支鏡”）主動吸痰：所有接受胸膜全肺切除術(shù)的患者術(shù)后第1天接受纖支鏡主動吸痰，吸痰前后有床邊X線胸片和血氣分析的對比。對于術(shù)后合并急性呼吸衰竭患者，盡早進行經(jīng)氣管插管的纖支鏡檢查，觀察全肺切除術(shù)后支氣管殘端情況，重點定位吸痰管盲吸的位置及深度，避免對殘端造成損傷。（5）術(shù)后急性呼吸衰竭的救治：結(jié)核毀損肺胸膜全肺切除術(shù)的手術(shù)時間長、術(shù)中出血多、術(shù)后循環(huán)不穩(wěn)定，致使8例出現(xiàn)急性呼吸衰竭，帶氣管插管回ICU。除常規(guī)ICU監(jiān)測及上述救治措施，術(shù)后止血、成分輸血等維持生命體征平穩(wěn)是術(shù)后急性呼吸衰竭的救治基礎(chǔ)。應(yīng)用經(jīng)口氣管插管接呼吸機輔助通氣，采用自主呼吸模式，動態(tài)監(jiān)測血氣分析情況，待呼吸衰竭得到滿意糾正后脫機拔管。

3.統(tǒng)計學(xué)分析：纖支鏡吸痰及機械通氣治療前后患者心率變化和血氣分析結(jié)果比較采取配對資料t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、全肺切除后出血情況

52例肺結(jié)核毀損肺患者接受一側(cè)胸膜全肺切除術(shù)，手術(shù)中出血大于800ml者28例，手術(shù)創(chuàng)面大，手術(shù)后活動性出血11例，經(jīng)救治，活動性出血逐漸停止，無因術(shù)后出血而致死亡的患者。

二、纖支鏡吸痰前后呼吸頻率及血氣分析結(jié)果

一側(cè)胸膜全肺切除術(shù)后，44例在術(shù)后24h內(nèi)給予主動纖支鏡吸痰治療。平均吸出血性痰液（11.50±5.50）ml，主動吸痰后1h復(fù)查血氣分析，與吸痰前比較，呼吸頻率、PaO2和PaCO2差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。通過比較吸痰前后X線床邊胸片，發(fā)現(xiàn)對痰液堵塞導(dǎo)致的健肺通氣不全或肺不張有很好的治療效果。

表1 纖支鏡吸痰前后呼吸頻率及血氣分析結(jié)果（±s）

表1 纖支鏡吸痰前后呼吸頻率及血氣分析結(jié)果（±s）

注：1mm Hg＝0.133kPa

檢測時間點 呼吸頻率（次／min） PaO2（mm Hg） PaCO2（mm Hg）吸痰前27.55±3.06 86.78±8.61 53.24±4.05吸痰后 19.07±2.27 106.81±10.09 42.63±4.76 t值14.76 －10.02 11.26 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表2 轉(zhuǎn)入ICU后與有創(chuàng)機械通氣18～36h后呼吸頻率及血氣分析結(jié)果±s）

表2 轉(zhuǎn)入ICU后與有創(chuàng)機械通氣18～36h后呼吸頻率及血氣分析結(jié)果±s）

注：1mm Hg＝0.133kPa

檢測時間點 呼吸頻率（次／min） 氧合指數(shù) PaO2（mm Hg） PaCO2（mm Hg）轉(zhuǎn)入ICU后 29.75±3.01 167.0±13.15 66.78±5.34 51.8±2.56機械通氣脫機前 19.13±2.03 286.5±31.76 114.68±12.75 38.6±2.59 t值8.27 －9.86 －9.80 10.25 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

三、術(shù)后呼吸衰竭的處理情況

8例患者因術(shù)后出現(xiàn)急性呼吸衰竭，帶氣管插管回ICU，經(jīng)過18～36h有創(chuàng)機械通氣后，患者清醒，外科情況穩(wěn)定，動態(tài)復(fù)查血氣分析，與患者剛轉(zhuǎn)入ICU情況比較，呼吸頻率、氧合指數(shù)、PaO2、PaCO2差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。患者氧合指數(shù)提高，呼吸頻率明顯下降，給予脫機拔管，患者呼吸衰竭得到糾正。無手術(shù)后呼吸衰竭致死亡的患者。

討 論

肺結(jié)核發(fā)展到毀損肺階段，病情相對較重，內(nèi)科保守治療效果差，肺組織的病理損壞為不可逆。外科手術(shù)為此類患者提供了治療途徑，能有效保護健肺組織，使疾病得到痊愈［1]。由于患者病史長、抗結(jié)核治療時間長、慢性結(jié)核感染導(dǎo)致的消耗等因素，術(shù)前準(zhǔn)備很關(guān)鍵，同時術(shù)后的恢復(fù)也變得復(fù)雜。胸膜全肺切除后，病變侵及胸膜組織廣泛，手術(shù)創(chuàng)面大，術(shù)中及術(shù)后出血量大［2－3]。術(shù)后ICU的救治措施需綜合考慮，發(fā)揮重癥監(jiān)護的優(yōu)勢。首先建立嚴密的動態(tài)生命體征監(jiān)測，對術(shù)后出血采取動態(tài)監(jiān)測，并在此基礎(chǔ)上實施綜合止血、成分輸血、控制性降壓等治療措施，注重維生素K、B族維生素和維生素C的補充，使術(shù)后出血得到有效控制［4]。

患者手術(shù)后在ICU，便于協(xié)調(diào)相關(guān)科室給予綜合治療，尤其是纖支鏡檢查與治療。結(jié)核性毀損肺患者病史長，內(nèi)科保守治療時間長，往往有營養(yǎng)不良表現(xiàn)；手術(shù)應(yīng)激及術(shù)后無力咯痰；結(jié)核毀損肺導(dǎo)致縱隔和主氣管移位，痰不易咯出；左側(cè)胸膜全肺切除術(shù)后喉返神經(jīng)受到牽扯，術(shù)后聲音嘶啞等諸多因素導(dǎo)致術(shù)后咯痰不利。術(shù)后主動接受纖支鏡檢查并吸痰，吸出血痰避免痰堵窒息、減少感染機會，并能有效緩解由于痰液不能自主咯出導(dǎo)致患者的窒息感，降低呼吸頻率，使術(shù)后平穩(wěn)恢復(fù)。

由于患者接受一側(cè)胸膜全肺切除術(shù)，手術(shù)創(chuàng)面大、術(shù)中出血多、術(shù)后胸腔滲血多，容易導(dǎo)致循環(huán)不穩(wěn)定，加之一側(cè)胸膜全肺切除，減少了有效呼吸面積，導(dǎo)致術(shù)后有8例患者出現(xiàn)急性呼吸衰竭。ICU醫(yī)師配合麻醉科將手術(shù)中麻醉使用的雙腔氣管內(nèi)插管改為普通單腔氣管內(nèi)插管，回ICU后繼續(xù)使用機械通氣治療，糾正呼吸衰竭。及時行纖支鏡檢查，直視下確定經(jīng)氣管插管放置吸痰管的位置，使用普通吸痰管盲吸時能夠準(zhǔn)確有效，同時保護支氣管殘端［5]。結(jié)合患者疾病的病理生理情況，如手術(shù)后健肺換氣功能正常，呼吸衰竭以通氣功能不全為主，在患者清醒配合、咯痰有力的情況下盡早脫機拔管，減少有創(chuàng)機械通氣時間。脫機拔管后采取間斷經(jīng)口鼻面罩無創(chuàng)機械通氣治療，患者耐受良好，使手術(shù)后呼吸衰竭得到很好的治療［6－7]。

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