淺談糖尿病視網膜病變

文/鄭州大學第五附屬醫院眼科 常永杰

糖尿病是影響全身各個臟器和組織血管的糖代謝紊亂疾病，其中糖尿病視網膜病變(diabetic retinopathy, DR)為糖尿病的嚴重并發癥之一，也是歐美各國四大致盲眼病中占第一位的眼病，眼底可表現為微動脈瘤、微靜脈擴張、出血、滲出、視網膜水腫以及新生血管等改變。我們將其流行病學特點、分期、臨床表現及治療原則分別做簡要介紹如下：

流行病學特點：我國糖尿病患者日漸增多，因此糖尿病視網膜病變的發病率和致盲率也呈上升趨勢。糖尿病病程越長，其發病率越高。糖尿病病程＞7年，50%發病；病程15年，63%發病；病程17～25年，90%發病。2型糖尿病病程＜10年，眼底大致正常；病程10～15年，26%發病；病程＞15年，63%發病。無論是1型還是2型糖尿病，病程30年者視網膜病變發病率均為95%左右。糖尿病視網膜病變的發生與年齡及性別關系不大，但與全身狀況、血糖水平關系密切。世界矚目的WESDR（美國威斯康星糖尿病視網膜病變的流行病學研究）也表明：1型糖尿病發病率遠遠高于使用胰島素的2型糖尿病患者，使用胰島素的2型糖尿病患者遠遠高于未使用胰島素的2型糖尿病患者。

分期及臨床表現：根據眼底情況目前將糖尿病視網膜病變分為非增殖期、增殖前期、增殖期。多數糖尿病視網膜病變患者有糖尿病的多飲、多尿、多食和疲乏、消瘦等癥狀。眼部表現不一，各期的詳盡分期及相應臨床表現如下：

1.非增殖期（背景期、單純型）：I期：微血管瘤或合并小出血點，不影響視力，患者無任何癥狀；II期：硬性滲出合并I期病變，絕大多數病人仍無明顯癥狀，極個別患者出現視力下降；III期：棉絮斑合并II期病變，則部分患者出現視力下降。非增殖期若黃斑區受累，可有中心暗影、中心視力下降、視物變形等癥狀。若視網膜小血管破裂，少量出血進入玻璃體，患者可自覺眼前有黑影飄動。

2.增殖期前期：①微血管瘤、出血斑增多（4個象限均有）；②視網膜靜脈擴張、不規則、迂曲（2個象限或更多見）；③視網膜內微血管不正常（IRMA），至少1個象限可見，常可見棉絮斑、擴張的毛細血管。該期患者多無明顯自覺癥狀，或僅有輕度視力下降、眼前黑影等。此期若血糖控制不平穩,一般1～2年就會發展成為增殖性糖尿病視網膜病變。

3.增殖期：IV期：視網膜、視盤新生血管或合并玻璃體出血，玻璃體出血明顯者視力會急劇下降，只能分辨眼前的手動和手指數，甚至僅存光感；V期：纖維血管增殖, 玻璃體機化，部分出血被吸收，患者自覺癥狀減輕；VI期：牽拉性視網膜脫離，患者失明或僅存微弱視力。

治療原則：不同分期其治療原則亦多有不同，主要包括全身治療、藥物治療、激光治療和手術治療，現分別表述如下：

1.全身治療：糖尿病視網膜病變的根本治療是治療糖尿病。盡可能通過飲食控制或聯合降糖藥物將血糖控制在正常范圍，當口服藥物不能有效控制血糖，則需積極應用胰島素。長期穩定、正常的血糖水平，能防止或延遲糖尿病視網膜病變的發生和發展。與此同時也要治療合并存在的高血壓、高血脂及腎病等全身性疾病，減少糖尿病視網膜病變的發生、發展。

2.藥物治療：目前為止尚沒有能夠很好控制病變發展的藥物。在非增殖期，以藥物治療為主，主要目的是改善視網膜血液供養, 降低血液粘度, 減少紅細胞、血小板聚集。臨床常用藥物有胰激肽原酶（怡開）片、蘆丁片、阿斯匹林腸溶膠囊、復方丹參片等。近年上市的羥苯磺酸鈣（導升明）具有降低血管高通透性、血液高粘滯性及血小板高聚集作用，但治療效果也極為有限。

3.激光治療：可以減少視網膜耗氧，保護有用視力，延遲視網膜病變進一步發展。病變不同時期治療策略不一：①非增殖期糖尿病視網膜病變：治療目的在于光凝封閉視網膜內血管滲漏，減少黃斑水腫、滲出與出血。對微血管瘤及其他局部滲漏處作局部光凝,氬綠或氪紅激光均可。對已經靠近黃斑中心凹500μm附近的病灶,需慎重處理。若視力下降已低于0.5，且視網膜水腫與滲漏持續不減,可謹慎的予以光凝。 缺血性黃斑水腫有旁中心凹毛細血管閉鎖,不適于光凝，以免加重病情。水腫或無灌注區距黃斑中心2DD內，可作格柵樣或大“C”字形光凝。②增殖前期糖尿病視網膜病變：增殖前期由于大面積毛細血管無灌注及廣泛視網膜水腫已不適于局部激光光凝，需作全視網膜光凝治療。③增殖期糖尿病視網膜病變：美國糖尿病性視網膜病變研究組提出糖尿病視網膜病變高危險指征為:視盤上或距視盤1DD以內有中度或嚴重新生血管；視盤上或距視盤1DD以內有輕度新生血管并有新鮮出血；距視盤1DD以外有中度或重度視網膜新生血管并有新鮮出血。在高危險指征出現前后進行全視網膜光凝是防止嚴重視力喪失的有效措施。

4.手術治療：對于糖尿病視網膜病變，以上治療無效時，若出現以下情況則應積極進行玻璃體切割手術治療，以防止視力進一步下降，保護殘余視功能。常見需手術治療的情況有：① 嚴重的不吸收的玻璃體積血；② 牽拉性視網膜脫離合并早期黃斑牽拉；③ 混合性視網膜脫離；④ 致密的視網膜前出血和黃斑前纖維膜；⑤嚴重進行性視網膜纖維血管增生；⑥玻璃體積血合并早期虹膜新生血管；⑦ 白內障合并玻璃體積血；⑧ 溶血性青光眼。

總之，糖尿病視網膜病變是嚴重威脅視力的疾病，一定要做到早發現、早治療，對各種治療方法綜合應用才能起到應有的效果。