神經不“自主”犯下的滔天之罪

策劃/本刊編輯部

執行/本刊記者 胡桂敏 曾采姣 羅春燕

糖尿病是一種全身性的疾病，影響到整個神經系統。病程在25年以上的患者，有50%患者存在糖尿病神經病變。糖尿病神經病變，其中包括：

1.感覺神經病變。如疼痛、麻木、感覺過敏，我國住院病人感覺神經病變發生率為36.7%。

2.運動神經病變。可見單神經麻痹引起的運動障礙，手足下垂，局部肌肉可萎縮，發病率較低，我國為2.1%。

3.自主神經病變。包括出汗異常、血壓及心率變化、尿失禁或尿潴留、腹瀉或便秘以及陽痿等，發病率較高。

通常約有2/3的糖尿病病人有糖尿病性神經病變，可以說，神經病變是糖尿病慢性并發癥中發病率最高的一種。

>> 糖尿病神經病變的病因

采取自我保護措施；還有的病人敘述“腳下沒根”，“像在棉花上一樣”，容易跌倒。

運動神經病變。與感覺神經相比，運動神經受累的情況比較少見，主要表現為血管神經性病變，如全身無力、肌肉萎縮、肢體疼痛等，偶有單神經麻痹引起肢體癱瘓者，多數患者經過積極治療，癥狀可以消失。

自主神經病變。糖尿病自主神經病變也非常多見，病人常訴說大汗，特別是頭面部和軀干部大汗，四肢汗不多，吃飯或稍事活動就大汗淋漓，有的病人半身出汗；腹脹、大便失常，腹瀉便秘交替出現；直立性低血壓，患者往往躺著時血壓高，一站起來血壓就下降，甚至頭暈跌倒；排尿障礙，或有排尿困難，或小便滴漓不盡；陽痿不育也很常見。這些癥狀都與糖尿病神經病變有關。

當人們說患有糖尿病神經病變時，通常說的是腿部、足部、手臂和手上控制其行走、運動和感覺周圍情況的神經受到損害。其實屬于自主神經系統的神經也會受到損害。自主神經系統主要指傳輸大腦發出的信息來控制機體所有的內臟器官，如心臟、肺、膀胱、腎臟、腸胃和生殖器官等等。當這些神經系統受到損害時，意味著患者已患上糖尿病自主神經病變。糖尿病自主神經病變可引起與膀胱控制、胃腸道、性功能、心臟等有關的各種疾病。

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什么是糖尿病自主神經病變？

當糖尿病患者血糖長期控制不理想，隨時間的推移，其他并發癥的發生，易引起糖尿病性神經病變。自主神經病變是糖尿病神經病變的一種，也是糖尿病最常見的慢性并發癥之一。自主神經是指調節內臟(包括血管)運動的神經，分布在全身各組織器官。之所以稱為“自主”，是因為所支配的內臟、血管等活動不受個體主觀意志的控制，完全是根據體內環境變化自主進行的。糖尿病患者中自主神經病變的發病率較高，病變發生所導致的癥狀雖然輕重不一，但涉及范圍廣泛，缺乏特異性，有許多患者被折磨得苦不堪言。

自主神經分布在全身各組織器官，不同部位的自主神經受損后的表現各不相同，除支配胃腸的自主神經受損引起上腹部脹滿、噯氣、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等外，支配膀胱的自主神經發生病變時會引起排尿困難，尿潴留，稱為糖尿病神經性膀胱，易合并感染；支配心臟的自主神經發生病變后主要表現為“鐘擺樣”的固定心率，即心跳不像正常人那樣隨呼吸和運動發生快慢變化，運動時因為心率不像正常人那樣加快，就會造成機體供血不足，出現嚴重的心慌、頭暈、氣短等癥狀；支配心臟的自主神經受損，無痛性心肌梗死的發生率也明顯高于非糖尿病患者，病人常常因得不到及時診治而死亡；支配血管的自主神經受損會導致體位性低血壓，患者從平臥、坐位或蹲位站立時血壓會突然下降而從正常血壓變為低血壓狀態，嚴重時甚至會摔倒或神志不清；支配皮膚汗腺的自主神經發生病變后，可出汗異常，有人即使是夏天天熱時也不出汗，而有人無論環境溫度高低卻一直出汗；男性患者發生自主神經病變還會引起陽痿等性功能障礙等等。

糖尿病性便秘

排便次數多少可以界定發生了便秘嗎？排便正常的糖尿病患者只要每周的排便次數少于三次，就可能發生了便秘。糖尿病性便秘是最常見的糖尿病胃腸道并發癥，25%的糖尿病患者和50%以上的糖尿病神經病變患者會有糖尿病性便秘。糖尿病性便秘有許多病因，其中自主神經病變是病因之一，當控制括約肌的神經受損后，使得直腸的括約肌功能不正常，進而影響便秘。

糖尿病性便秘的主要癥狀為不能有規律的排便。如果患者每周的排便次數少于三次，或者隔兩天排一次，就要考慮是否發生了糖尿病性便秘。不過患者需要注意的是，因為每一個人的排便規律可能不一樣，但是患者如果發現排便次數少而且發現大便干硬非得大力才能排出，就要考慮是否患有便秘了。有時患者還會有直腸不適感，而且感到大便沒有排凈。糖尿病性便秘可能和會與糖尿病性腹瀉交替發作。

胃輕癱

胃是一個大的空心肌肉器官。胃通過強有力、有規律的收縮把吃進去的食物磨碎，把大塊的破碎成小顆粒。同時胃液通過化學方式進一步消化食物。一旦食物顆粒已經足夠小了，它們便可通過幽門括約肌，較大的顆粒會被推到胃里進行進一步的處理。在兩次進餐之前，胃沒有實際的消化食物時，較大的未消化的顆粒就將被推送到小腸里。沒有自主神經病的糖尿病患者，液體可在10～30分鐘內從胃里面排空，固體停留1～2.5小時。但是當患者患有糖尿病自主神經病變后，可能會使控制胃部肌肉的神經受到損壞，進而妨礙或減慢這些肌肉的運動，使胃不能有效的粉碎食物，而且食物在胃里停留的時間大大延長，讓未消化的食物通過的機體器官也會受到干擾。

當患者因自主神經病變導致胃輕癱時，會出現惡心和嘔吐等癥狀，并伴有體重減輕。惡心和嘔吐的發作可能持續數日，但較少持續數月，也可能周期性地出現這種癥狀。另外，患者可能會感到腹部鼓脹，飯后有飽脹不適感。最嚴重的是，還會影響血糖的控制，經常出現低血糖。這是因為胰島素劑量與進食不相匹配，進食的飯不能按既定的時間方式處理。因此，當您出現胃部不適時也應排查是否已發生了糖尿病神經病變。

糖尿病性腹瀉

約有5%的糖尿病患者會經常發生腹瀉，一般在病程較長和接受胰島素治療的患者當中比較常見。有些糖尿病性腹瀉可能是由自主神經病變引起的，這是因為控制食物移動過腸道的神經和控制從食物中吸收液體的神經不能發揮正常的作用。當控制肛門括約肌的神經受到損傷而且影響到排便意識的正常方式時，患者還可能會出現大便失禁等并發疾病。

糖尿病性腹瀉的主要癥狀是水樣排便。糖尿病性腹瀉可能發生在任何時刻，而且往往沒有征兆。腹瀉可以持續數小時，也可能持續數周。可能有一段時間癥狀減輕不腹瀉，甚至會有一段時間出現便秘，在腹瀉期間排便次數和排便量都會增多。另外，有些患者可能還會出現大便失禁，即不能控制排便。有過此經歷的患者可能會發現有漏便并感覺不到有排便要求。糖尿病性腹瀉有時常常在夜間突然發作。因此，糖尿病患者平日應積極進行相關檢查，時刻關注身體狀況，當發現異常時應及時就醫，同時注意飲食，少食辛辣、生冷食物，減少腸胃刺激。

出汗異常

人體通過皮膚來調節體溫。出汗是當你太熱時降低體溫的一種方法。人體是通過神經系統自動出汗的。神經系統控制著出汗部位和出汗量，但是如果患者患有神經病變后，將會影響到皮膚和出汗功能。許多患自主神經病變的患者都不能夠通過手和腳出汗，而面部和軀干卻出汗過多。這可能是因為患者的體內需要排出大量多余的熱量，但是當胳膊和腿的周圍神經受到損害時，胳膊和腿部就不會出汗了。這時，面部和軀干部就會出許多汗，以補償胳膊和腿部少出的汗。有些患者可能會注意到，當相應功能的神經受損后，手腳的皮膚比較干燥，而且易開裂并形成感染。因此，患者應注意手腳等干燥部位的保濕。

腹部疼痛

可能幾乎每一個人都有過某種類型的腹痛，但過幾分鐘就會好轉，癥狀消失。糖尿病患者與健康人一樣也會出現腹部疼痛等這類癥狀。但是糖尿病患者發生腹部疼痛時應多加注意，查找病因。另外，糖尿病易使患者發生膽囊疼痛，進而使患者產生腹部疼痛。這是因為神經病變會影響膽囊正常地發揮功能。膽囊儲存著肝臟里的膽汁，并釋放膽汁來幫助消化。但是，如果患有糖尿病性神經病變，膽囊可能就不能有效地收縮了，進而造成膽汁蓄積在膽囊里，形成一種污泥。最后，這種污泥就會形成結石。當膽囊試圖擠出膽汁時，結石就會堵住出路，從而引起疼痛。這種疼痛來得特別急，在上腹部引起波動樣疼痛，飯后或午夜時疼痛往往加重。有時還會伴有惡心或者嘔吐癥狀。不過患者還應注意的是，腹部疼痛除了可能是因神經病變引起的外，還可能是因腸道循環降低而引發的。這種循環降低是由于向腹部供血的血管的動脈粥樣硬化引起的。

心律異常

當患者發生糖尿病性神經病變后，會影響到控制心律的神經，出現心律過快癥狀，無論患者是站著、坐著、鍛煉時、休息時還是躺著，心律都有可能過快。這是因為心律不能適應人體需求的變化而改變。當因糖尿病神經病變影響到患者心律時，患者往往感覺不到任何疼痛，但可能會感覺到心臟在快速“跳動”。出現這種情況時，患者可以檢查一下鍛煉之前和鍛煉剛停下來時的脈搏以及鍛煉停止后1小時時的脈搏。進行這項檢查時，可以查一下手腕、頸部或其他適當部位的脈搏。記下15秒鐘的心搏次數，然后再乘以4，這樣就得出了每分鐘的心搏次數。在鍛煉期間和鍛煉剛停止之后，心律應加快；但在休息1小時之后，心律應回到鍛煉前的水平。如果心律總是快，不隨著活動和緊張的不同程度而做相應的改變，則說明患者可能已患有糖尿病性神經病變。

無癥狀心臟病發作

當患者患有影響心血管系統的糖尿病性自主神經病變時，可能會引起無癥狀心臟病。處于心臟病發作高危人群的患者常常會有一些前兆，如心膠痛。但是，當患者的神經病變比較嚴重時，可能就接收不到心臟病發作即將來臨的信號，并且會在未感到任何疼痛的情況下就出現了心臟病發作。在正常情況下，如果患者出現心臟病發作，就會感到胸部或手臂有壓榨性疼痛。但是在患神經病變后可能就感覺不到這種疼痛，可能感覺到的癥狀是出汗、呼吸短促或疲勞。另外，不明原因的高血糖發作，或是血糖水平突然失去控制，也可能是心臟病發作的前兆。

無意識低血糖

當患者發生糖尿病自主神經病變后，會引起一種比較嚴重的并發癥，即無意識低血糖。未發生糖尿病性自主神經病變時，當患者的血糖水平降至太低時，人體便會釋放出激素，使肝臟釋放更多的葡萄糖，同時人體會發出信號，提醒患者血糖太低了。低血糖的這些體征是通過釋放激素腎上腺素來觸發的，這些體征包括心悸、心搏不齊、焦慮、發抖等低血糖癥狀。但是當發生糖尿病性自主神經病變后，當患者出現無意識低血糖時，不能覺察到低血糖的癥狀了。當發現這些癥狀，如易怒、疲勞、意識模糊、健忘和失去知覺時一定要提高警惕。另外，病程較長、而且血糖控制不理想的患者發生無意識低血糖的可能性就越大。

直立性低血壓

直立性低血壓的主要癥狀是感到虛弱、頭暈、頭昏、意識模糊、視力模糊，甚至發生驚厥和暈厥。當您突然起床或在長時間坐著突然站起來時，易發生直立性低血壓癥狀。有時在您疲倦且剛鍛煉完之后，或者吃得過多或飲酒過多之后，這種直立性低血壓癥狀可能還會加重。這是因為當你突然站起來時，因重力的作用，血液容易蓄積在腿部。出現這種情況時，返回到心臟的血液較少，因而心臟泵出的血液也較少，于是血壓會降低。在正常情況下，人體會通過給心臟發出信號讓它加快加大心搏、收縮血管對此做出反應，因而血壓會很快恢復正常。但是當糖尿病患者患有糖尿病性神經病變后，改變心律和血壓的信號會被大大減弱，進而引起低血壓。

神經原性膀胱

膀胱是一種容器，用于貯存腎臟過濾血液之后產生的尿液，腎臟過濾血液，然后把血液和血細胞送回到循環中，廢物被收集在尿液中，將其送到膀胱里，然后排出體外。膀胱可擴大，以便貯存更多的尿，直至產生排尿欲望。有三種不同的神經在控制著膀胱的工作。一種神經在膀胱滿了以后把信息傳給大腦，然后大腦傳遞該去廁所的信號；一種神經使膀胱收縮排出尿液；還有一種神經控制膀胱的括約肌。括約肌張開讓尿液排出，并在排完尿之后關閉。這三種神經中的任何一種受到損害都可能引起與膀胱功能有關的問題和排尿有關的問題。如果尿液不能完全排空，長時間留在膀胱里，細菌便可生長，進而引發感染。

>> 如何預防和治療糖尿病神經病變？

糖尿病神經病變的發病率很高，遺憾的是，治療，特別是根治糖尿病神經病變相當困難，所以防治糖尿病神經病變最重要的還是預防其發生和發展。具體方法包括：

1.控制好糖尿病，以延緩糖尿病神經病變的進展。血糖高低與糖尿病神經病變發生與否關系極為密切。當然，糖尿病控制得好壞，有時并不與糖尿病神經病變的進展速度相平行，由于遺傳特點的不同，控制比較好的患者的神經病變不一定比控制較差者輕。也就是說人和人沒法兒比，但是對每個人患者來說，控制好糖尿病肯定有利于對預防和治療糖尿病神經病變。

2.使用劑量較大的維生素。如B族維生素、維生素C和維生素E，如甲基B12可能有所幫助，近年來有人主張用醛糖還原酶抑制劑或神經節苷酯類藥物改善神經磷脂代謝，減少山梨醇的產生，提高神經傳導速度，從根本上解決糖尿病神經病變的問題，可能效果不錯。

3.使用改善微循環的血管活性物質。因為有人認為神經干上的微血管病變是引起糖尿病神經病變的病理基礎之一。在這一方面，中醫中藥可能發揮較大的作用。

4.對癥治療。以盡量減輕糖尿病神經病變給病人帶來的痛苦。對癥治療包括緩解疼痛、減輕麻木、避免直立性低血壓、調節好大小便、治療好陽痿等，這些問題在藥物治療部分還要提及。近年來有的醫院對神經痛病人進行神經減壓術治療，在胳臂及腿部做小切口，能取得良好的減輕手腳麻木疼痛的作用。

糖尿病病人胃腸神經并發癥比較常見，表現為食管和胃腸多出現蠕動減弱、排空時間延長，嚴重者可發生胃輕癱，后者可使病人惡心、餐后上腹脹痛、嘔吐，由于吸收障礙，病人的血糖常難以控制，低血糖和高血糖反復發作。不少病人訴說大便不正常，多為便秘，也有腹瀉的，或是腹瀉便秘交替出現，弄得病人不知所措。糖尿病消化系統病變的治療原則與其他慢性并發癥一樣，也包括糖尿病控制、糖尿病血管神經病變的治療、對癥治療以及必要時的手術治療等，值得注意的是，消化系統病變可能會影響糖尿病病人的消化和吸收功能，造成病人血糖波動或營養不良，常需補充維生素和其他營養成分。如果病人大便失常，有腹瀉的可用可樂定、654-2等抗膽堿藥，鉍劑、鞣酸蛋白、易蒙停等收斂劑，或黃連素、中藥等藥物進行治療；如有便秘則最好用麻仁滋脾丸、麻仁潤腸丸、通便靈、番瀉葉等通便中藥，或者使用開塞露等外用藥物進行治療，同時注意多喝開水、保持良好的大便習慣等。峻瀉藥（比較厲害的瀉藥）可影響病人的內環境平衡，使以后大便更加干燥， 糖尿病病人不宜使用。