DSA實時導向結(jié)合iGuide路徑引導及Dyna CT三維重建技術在經(jīng)皮穿刺肺結(jié)節(jié)的應用

王 鑫,柳 林,朱 坤,萬泰虎,荊 濤

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院放射線科,吉林長春130033)

DSA實時導向結(jié)合iGuide路徑引導及Dyna CT三維重建經(jīng)皮穿刺肺結(jié)節(jié)是介入放射學領域中一項融入DSA新技術的診斷方法,由于其實時監(jiān)控、新的導引路徑及快速的三維重建技術等優(yōu)勢,對于穿刺肺內(nèi)小結(jié)節(jié)更加準確、安全。現(xiàn)總結(jié)如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2008年7月至2010年5月間,肺占位性病變患者46例,男25例,女21例,年齡20-78歲,平均57歲。其中病灶位于左肺上葉11例,左肺下葉8例,右肺上葉7例,右肺中葉3例,右肺下葉 19例。術前均有近期胸部CT檢查、心電圖、血常規(guī)、出凝血時間等資料,病灶最大直徑14.0-75.0mm,平均37.4 mm。術前排除凝血功能障礙、嚴重心腦血管疾病、不能配合屏氣、所檢病灶可能為血管病變(如動、靜脈血管畸形,動脈瘤等)的患者,術前均向患者及家屬說明穿刺活檢的目的及可能出現(xiàn)的風險,并在手術知情同意書簽字。術前常規(guī)肌注及靜脈推注血凝酶粉針各1支。

1.2 穿刺取材方法

使用SIEMENS公司生產(chǎn)的Artis zeego 8軸全方位機器人式血管DSA機,根據(jù)近期胸部CT片示病變位置采用仰臥或俯臥位,訓練患者平靜呼吸后屏氣。在透視下大致確定肺內(nèi)結(jié)節(jié)位置,應用旋轉(zhuǎn)DSA進行Dyna CT掃描后,應用iGuide 3D引導路徑功能,具體步驟為:首先,根據(jù)經(jīng)過正常肺組織最短、避開縱膈內(nèi)血管、心臟、氣管及肺內(nèi)大血管、肋骨及肩胛骨、膈肌、肝臟的原則,選擇肺內(nèi)結(jié)節(jié)的中心最佳層面為取材靶點,再選擇體表穿刺點,兩點將自動連線(見圖1);其次:iGuide路徑引導程序?qū)⒆詣訙y量穿刺路徑的長度及穿刺角度,最后:調(diào)整C型臂,使DSA屏幕上的體表穿刺點和病灶中心點重合[1]。以iGuide定位的穿刺點做皮下局部浸潤麻醉后,按預定進針路徑用18G穿刺針(美國COOK公司)穿刺皮下組織,囑患者屏氣,在透視下,根據(jù)屏幕顯示的穿刺路徑及iGuide 3D引導路徑測量的距離將穿刺針抵達病灶中心,然后應用旋轉(zhuǎn)DSA進行Dyna CT掃描進行三維重建,確定穿刺針與病灶的關系(見圖2、圖3、圖4),如不滿意則根據(jù)Dyna CT三維重建穿刺針與病灶的空間關系,在透視下囑患者屏氣,調(diào)整穿刺針的位置,再次應用旋轉(zhuǎn)DSA進行Dyna CT掃描進行三維重建,測量針尖與病灶遠端距離,同時觀察有無氣胸和肺內(nèi)出血發(fā)生。將穿刺針固定于活檢槍(COOK公司),打開保險扣動扳機,活檢后迅速拔針,根據(jù)取得活檢物情況,一般取材1-2次。標本放入10%甲醛溶液中固定并送檢。術后透視或復查Dynas CT,觀察有無氣胸和肺內(nèi)出血等并發(fā)癥產(chǎn)生。囑患者少活動,術后常規(guī)口服抗生素。門診患者留院觀察24小時。

2 結(jié)果

本組46病例,共穿刺56次,同時我們統(tǒng)計了病灶大小的病例數(shù)與穿刺數(shù)及不同病灶大小穿刺陽性率的關系(見表1),活檢成功率為100%,一次穿中率為91.3%(42/46),其中包括在Dyna CT三維重建確認針尖位于肺內(nèi)病灶內(nèi),由于針尖位于病灶邊緣或病灶較小,穿刺物長度小于1 cm,考慮到可能得不到陽性結(jié)果,遂進行二次穿刺。肺內(nèi)病灶的46例中鱗狀細胞癌10例,腺癌22例,小細胞癌3例,炎性假瘤3例,干酪樣壞3例,肝癌肺轉(zhuǎn)移瘤、間皮瘤、非小細胞腫瘤(傾向腺癌)各1例,肺纖維組織增生及壞死、玻變增生的纖維組織各1例。穿刺活檢陽性率為95.7%(44/46)。發(fā)生氣胸3例,占6.5%(3/46),3例氣胸量均＜20%,采取保守治療;術后發(fā)生咯血患者均排除以咯血為主要癥狀就診患者,其中痰中帶血5例,留院觀察24小時,少量咯血1例,給予止血對癥治療,占13.0%(6/46),未發(fā)生血胸、感染等情況。

圖1 iGuide模擬穿刺點、病灶中心及穿刺路徑

圖2 Dyna CT三維重建冠狀面顯示穿刺針尖與肺結(jié)節(jié)的關系

圖3 Dyna CT三維重建橫斷面顯示穿刺針尖與肺結(jié)節(jié)的關系

圖4 Dyna CT三維重建橫斷面顯示穿刺針尖與肺結(jié)節(jié)的關系

表1 病灶大小的病例數(shù)與穿刺數(shù)及不同病灶大小穿刺活檢陽性率的關系

3 討論

3.1 技術優(yōu)勢與弊端

3.1.1 技術優(yōu)勢 雖然CT引導下經(jīng)皮穿刺肺活檢術被公認為肺部疾病診斷和鑒別診斷的重要方法之一[2]。但隨著DSA設備功能與技術的不斷完善,DSA實時導向結(jié)合iGuide路徑引導及Dyna CT三維重建技術使經(jīng)皮穿刺肺結(jié)節(jié)的應用更簡便、更省時省力,從本組資料分析,穿刺活檢陽性率達95.7%。從表1可以看出,對于肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的檢出率也很高,文獻報道直徑小于20 mm的肺結(jié)節(jié)灶經(jīng)皮肺穿刺活檢的穿刺陽性率為68%-96%[3-5]。而本組＜20 mm的肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的穿刺陽性率為88.9%,較為滿意,但由于小病灶的患者例數(shù)較少,尚需長期大量的臨床研究。綜上所述,DSA實時導向結(jié)合iGuide路徑引導及Dyna CT三維重建技術在經(jīng)皮穿刺肺結(jié)節(jié)的應用有著明顯的優(yōu)勢和臨床應用價值。

3.1.2 技術弊端 術者需要在X射線透視下操作,相比CT下穿刺活檢會接受一定劑量的輻射,需采取適當?shù)姆雷o措施。而且DSA的Dyna CT三維重建的圖像的密度分辨率及空間分辨率都較CT圖像差,這就需要DSA設備不斷更新和發(fā)展。但由于應用了iGuide路徑引導及Dyna CT三維重建減少了在射線下操作的時間及穿刺次數(shù)。相對來說,DSA的開機成本較高。

3.2 并發(fā)癥

3.2.1 氣胸 氣胸是經(jīng)皮肺穿活檢術的最常見并發(fā)癥,文獻報道[6-9]氣胸的發(fā)生率為8%-61%,本組氣胸發(fā)生率為6.5%,據(jù)黃振國等的研究[10],影響氣胸發(fā)生率的因素與胸膜穿刺次數(shù)、穿刺路徑通過的肺組織有無肺氣腫及穿刺路徑經(jīng)過通氣肺組織的長度,同時與病灶大小也有一定關系,主要由于小的病灶使活檢的技術難度增加,直接導致胸膜穿刺次數(shù)增加,從而增加了氣胸發(fā)生的風險。國外數(shù)篇文獻[6,7,11]認為胸膜穿刺次數(shù)不是影響氣胸發(fā)生率的因素。本組通過iGuide路徑引導,精確的定位,選定經(jīng)過最少正常肺組織的路徑,避開肺大泡,同時減少穿刺次數(shù),明顯降低了氣胸的發(fā)生率。

3.2.2 咯血 咯血是經(jīng)皮肺穿活檢術的常見并發(fā)癥之一,包括病灶出血、針道出血和咯血,發(fā)生率為4.4%-15.6%[12,13],本組資料,咯血發(fā)生率為13.0%,與文獻報道基本一致,本組術后發(fā)生咯血患者中5例只是痰中帶血,1例少量咯血,無血胸發(fā)生,本組患者術前常規(guī)給予止血藥,明顯減少了出血風險。經(jīng)過穿刺前iGuide路徑引導及Dyna CT三維重建,通過制定更安全的穿刺路徑,經(jīng)過更少的正常肺組織,都降低了對肺內(nèi)及肺內(nèi)病灶血管的破壞。

3.2.3 感染 經(jīng)皮肺穿活檢術為無菌手術,術前常規(guī)消毒,術后穿刺點壓迫包扎,口服抗生素,可以有效預防感染的發(fā)生。本組患者術后無肺部及穿刺口感染。由于DSA手術室嚴格的消毒管理機制,相對于CT室穿刺可防止由于手術室周圍環(huán)境等原因造成的院內(nèi)感染。

綜上所述,DSA實時導向結(jié)合iGuide路徑引導及Dyna CT三維重建技術在經(jīng)皮穿刺肺內(nèi)結(jié)節(jié)定位準確,操作簡單,安全性高,對于肺內(nèi)小結(jié)也有較滿意的檢出率。在肺部占位性病變的診斷和鑒別診斷上有重大的應用價值,值得臨床推廣應用。

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