胃肉瘤樣癌伴破骨細胞樣巨細胞病例分析并文獻復(fù)習

張麗華，陳麗娟，王振征

伴有破骨細胞樣巨細胞 （osteoclast-like giant cell，OGCs）的腫瘤非常少見，它可以發(fā)生在許多器官如胰腺[1]、乳腺[2]、膽囊[3]、腎盂[4]等。 伴有破骨細胞樣巨細胞的胃癌（gastric carcinoma with osteoclastlike giant cells）更為罕見，迄今為止有文獻報道的共有10例[5-11]，其中絕大部分為腺癌樣分化。本例為胃肉瘤樣癌伴破骨細胞樣巨細胞。

1 資料與方法

1.1 病例資料 患者，男，37歲。有14年乙型肝炎病史，半月前進食后出現(xiàn)上腹部疼痛不適，伴有燒心、發(fā)熱；10 d前進食后上腹部不適加重，同時伴柏油樣便，無反酸、惡性、嘔吐、腹脹等不適。查體：貧血貌，左側(cè)肋緣下捫及一約15 cm×15 cm質(zhì)硬包塊，界限不清，活動度差，輕壓痛。胃鏡檢查所見：胃體前壁及小彎側(cè)見巨大潰瘍，表面覆污苔，延及胃角，胃腔變形，無法窺清全貌。病理活檢結(jié)果：胃體小彎側(cè)及前壁惡性腫瘤，建議做免疫組織化學明確分類。于3 d后行開腹探查術(shù)，發(fā)現(xiàn)腫物位于胃小彎側(cè)并與周圍組織粘連，肝臟見一灰白結(jié)節(jié)，懷疑為轉(zhuǎn)移灶。手術(shù)切除治療意義不大，經(jīng)家屬同意切除部分胃及肝臟腫物送檢。

1.2 方法 標本經(jīng)甲醛固定，常規(guī)石蠟切片、HE染色、光鏡觀察，選擇有代表性的蠟塊連續(xù)切片行免疫組織化學染色及特殊染色，由高年資病理醫(yī)師復(fù)查確診證實。

免疫組織化學采用 SP法檢測。CK、CD68、EMA、CK7、CK20、CK8/18、Vimentin、CD117、CD34、SMA、S-100抗體均購自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司，操作按說明書進行。

2 結(jié) 果

2.1 大體檢查 胃鏡標本：灰白灰紅色小組織5塊，大者 0.2 cm×0.2 cm×0.2 cm，小者 0.2 cm×0.1 cm×0.1 cm。手術(shù)標本：胃腫瘤呈灰白灰紅色不規(guī)則組織1塊，大小3 cm×2 cm×1 cm，切面灰白暗紅色，部分呈灰黃灰褐色細顆粒狀，實性，質(zhì)硬；肝腫瘤呈灰紅灰褐色不規(guī)則組織1塊，大小1.5 cm×0.8 cm×0.6 cm，切面灰褐色，實性，質(zhì)中。

2.2 鏡下觀察及免疫組織化學染色結(jié)果 胃鏡標本：腫瘤細胞排列成實性巢狀，細胞呈梭形、多角形，胞漿嗜堿性，核深染，可見病理核分裂象，部分細胞可見明顯的細胞漿內(nèi)空泡，未見明顯腺泡樣結(jié)構(gòu)及多核巨細胞（圖1-a）。手術(shù)標本：胃腫瘤大部分由單核細胞及破骨細胞樣巨細胞組成，可見大片的出血及壞死，單核細胞彌散分布或多個細胞排列成實性條索狀、巢狀，未見明顯的腺泡結(jié)構(gòu)，細胞異型性明顯，呈梭形或多角形，細胞核卵圓形、梭形，核仁明顯，可見病理核分裂象；破骨細胞樣巨細胞不均勻散在分布于單核細胞中，細胞多核，3～20個，核較小，核仁明顯，胞質(zhì)嗜堿性，未見吞噬現(xiàn)象（圖1-b）；少量散在分布的淋巴細胞和漿細胞；免疫組化染色結(jié)果：CK、CK8/18、EMA、Vimentin（單核細胞+；圖2-a），Vimentin、CD68、CD45（巨細胞+；圖2-b），CD34、CD117（-），S-100（-），SMA（-）。 肝腫瘤大部分由高度不規(guī)則的腺體組成，局部可見多個細胞排列成條索狀及單個細胞孤立排列，細胞異型性明顯，呈梭形、多角形，細胞核卵圓形、梭形，核仁明顯，可見病理核分裂象，未見典型多核巨細胞（圖1-c）。

2.3 病理診斷 穿刺標本：胃體小彎側(cè)及前臂惡性腫瘤，建議做免疫組織化學明確分類。手術(shù)標本：胃肉瘤樣癌伴有破骨巨細胞反應(yīng)；免疫組織化學染色結(jié)果：CK、CK8/18、EMA、Vimentin （腫瘤細胞+），Vimentin、CD68、CD45 （ 巨 細 胞 + ），CD34、CD117（-），S-100（-）、SMA（-）。 肝標本查見低分化腺癌。

圖1 胃肉瘤樣癌伴有破骨巨細胞反應(yīng)（HE染色）

圖2 免疫組化染色標本（DAB顯色）

3 討 論

3.1 臨床表現(xiàn)及病理組織學表現(xiàn) 胃癌伴破骨細胞樣巨細胞極為罕見，筆者回顧了相關(guān)文獻，共有10例報道[5-11]，并且絕大部分為低分化腺癌。迄今為止未見胃肉瘤樣癌伴破骨細胞樣巨細胞病例報道。

胃肉瘤樣癌伴破骨細胞樣巨細胞的臨床表現(xiàn)與胃鏡表現(xiàn)與有文獻報道的10例胃癌伴破骨細胞樣巨細胞基本相同，都會出現(xiàn)上腹部的疼痛不適，伴或不伴反酸、惡心及嘔吐，大多數(shù)伴有柏油樣便；貧血貌，血紅蛋白減少，腹部柔軟有時可觸及腹部質(zhì)硬包塊。胃鏡檢查可見巨大潰瘍或菜花樣腫物，周圍胃壁僵硬黏膜皺襞消失。但顯微鏡下，腫瘤由兩種成分構(gòu)成，單個核細胞及破骨細胞樣巨細胞。單個核細胞呈梭形或多角形，彌散分布或排列呈實性巢狀或不規(guī)則腺泡樣,細胞異型性明顯，細胞核與破骨細胞樣巨細胞的核明顯不多，多為1個，増大且深染，形狀不規(guī)則，病理核分裂象多見。破骨細胞樣巨細胞散在其中，細胞多核，約2～30個，細胞核規(guī)則，異型性不明顯，有明顯核仁，無核分裂象，無吞噬現(xiàn)象。

免疫組織化學為診斷胃肉瘤樣癌伴破骨細胞樣巨細胞的金標準。兩種細胞的免疫組織化學染色CD117、CD34、SMA、S-100 均為 （-）， 單個核細胞CK、CK7、CK20、CK8/18、Vimentin （+ ）、CD68 （- ） 提示上皮及間葉來源。破骨細胞樣巨細胞與單個核細胞相反，CD68、Vimentin （+），CK、CK7、CK20、CK8/18（-）考慮為組織細胞來源。

本文患者為39歲男性，顯微鏡下腫瘤由兩種細胞組成，肉瘤樣癌的主要組成成分單個核細胞，以及破骨細胞樣巨細胞。另外在對其進行剖腹探查時發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，顯微鏡下為中分化腺癌。有文獻顯示，胃肉瘤樣癌的轉(zhuǎn)移灶可為完全的癌、肉瘤或兩者都有[12]。本例為癌樣轉(zhuǎn)移灶，未見梭形細胞及破骨細胞樣巨細胞。

最近有研究認為在伴破骨細胞樣巨細胞的胃癌中，只有單個核細胞為腫瘤細胞，破骨細胞樣巨細胞為腫瘤或者機體應(yīng)對腫瘤刺激所產(chǎn)生的相關(guān)趨化因子誘導分化產(chǎn)生的反應(yīng)性細胞，為非腫瘤成分[10]。沒有核分裂象是證明破骨細胞樣巨細胞良性特征的重要證據(jù)之一。

胃肉瘤樣癌伴破骨細胞樣巨細胞的鑒別診斷非常復(fù)雜。沒有明顯上皮樣分化特征的單個核細胞很難與梭形細胞肉瘤和黑素瘤區(qū)分。CK與EMA免疫組織化學染色有助于鑒別但特異性不高。Lewis等[13]證實p63染色陽性程度更強，敏感性更高，故可以把p63作為梭形細胞腫瘤中上皮樣分化的標志物。此外，胃間質(zhì)腫瘤可以通過CD34、CD117（+）與胃肉瘤樣癌伴破骨細胞樣巨細胞相鑒別。

因為腫瘤還有另一種細胞成分破骨細胞樣巨細胞，因此需要與以下幾種腫瘤相鑒別：①巨細胞癌：是一種以未分化的大細胞為特征的惡性上皮源性腫瘤，癌細胞呈單個或小巢狀排列，細胞巨大，多形性明顯；含有單個或多個異型性核，多偏位；1個或多個核仁，偶見核內(nèi)包涵體；免疫組化染色顯示上皮特征，CK（+），EMA 及 Vimentin也可呈陽性；有些巨細胞癌可顯示神經(jīng)分泌分化特征，而胃肉瘤樣癌伴破骨細胞樣巨細胞中的巨細胞免疫組化染色CD68（+）、CK（-）；②骨巨細胞瘤：Toshiaki Saeki曾報道了1例伴破骨細胞樣巨細胞的胃癌發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，需要與骨巨細胞瘤相鑒別，后者光鏡下由單核基質(zhì)細胞及多核巨細胞組成，多核巨細胞大多有單核基質(zhì)細胞融合而成，基質(zhì)細胞中常見核分裂，是主要的腫瘤成分，多核巨細胞分布均勻，巨細胞的核與基質(zhì)細胞的核相似，巨細胞體積大，核數(shù)目多可達50～100個，染色質(zhì)疏松，有1～2個小核仁，核分裂象可見但沒有病理核分裂象。在伴破骨細胞樣巨細胞的胃癌中多核巨細胞呈灶性分布，巨細胞體積較小，核數(shù)目少，且其中的單核腫瘤細胞免疫組化顯示上皮標志陽性；骨巨細胞瘤有典型的X線影像特征：偏心性、膨脹性溶骨性病變，周圍缺乏反應(yīng)性骨硬化，溶骨區(qū)呈多房狀；兩者的鑒別診斷要密切結(jié)合影像學資料及免疫組織化學染色。

3.3 治療預(yù)后 伴破骨細胞樣巨細胞的癌，因巨細胞的良性表現(xiàn)其侵襲性比經(jīng)典的癌要弱，預(yù)后好。迄今為止，未見胃肉瘤樣癌伴破骨細胞樣巨細胞的報道，因此其診斷需要更多的病例報道及大量的后續(xù)研究。手術(shù)切除聯(lián)合放、化療是目前最主要的治療手段。本文患者隨訪至今尚生存。

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