微創技術重疊治療腰椎間盤突出癥的臨床效果分析

姚 勇，李新民，于西鋒，楊繼超

筆者對2006-03～2009-05在所在科接受微創技術重疊治療的腰椎間盤突出癥109例患者進行了3年以上的隨訪，運用改良的MacNab分析法記錄隨訪的臨床效果，并對其進行分析與比較如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2006-03～2009-05來筆者所在科接受多種方法重疊治療腰椎間盤突出癥（腰椎間盤摘除術，臭氧注射治療和膠原酶溶核治療）有109例且隨訪資料較完整，追蹤觀察期均超過3年。其中男72例，女37例；年齡45～67歲，平均 50 歲。 絕大多數為：L3～4、L4～5和 L5～S1椎間盤病變，僅涉及1個椎間盤病變并治療的患者為30例，涉及2個椎間盤病變并治療79例；腰椎間盤突出者83例，膨出者26例；非包容性椎間盤突出者70例，包容型椎間盤突出者39例（術中注射臭氧時氣體未逸入蛛網膜下腔），復雜椎間盤突出（單純腰椎間盤突出癥者、伴椎管狹窄、黃韌帶肥厚、骨質增生、腰椎及小關節退變、側隱窩狹窄、腰肌勞損及椎間盤術后復發）共計49例。

1.2 方法

1.2.1 臭氧制作方法 采用意大利進口臭氧系統 （O2onelineE80型）臭氧濃度調為40 μg/ml啟動臭氧發生器，通氣口消毒，以備術中用。

1.2.2 臭氧、切吸術聯合膠原酶溶盤方法 ①椎間盤臭氧注射：在C臂X線透視定位下,徑“安全三角區”穿刺，盤內“低壓循環”注射臭氧；②盤內注射膠原酶：盤內造影，判定造影劑彌散方向及突出物類型，盤內注射膠原酶；③髓核切吸摘除：逐級穿刺擴張，建立工作通道夾取突出部分髓核；④盤外椎間孔處注射臭氧抽出由臭氧發生器產生的濃度為35～45 μg/ml的臭氧5～10 ml緩慢注入盤外，在針退至纖維環外椎間盤附近時注入5%的利多卡因5 ml和甲鈷胺0.5 mg，曲安奈德20 mg；拔出穿刺針，針孔創可貼覆蓋。

1.3 隨訪及評價 術前記錄患者的年齡，病史情況，CT或MRI椎間盤突出的程度，及是否包容型因素，評價其對治療效果的影響，記錄電話回訪及患者返院復查CT和MRI所示椎間盤突出的變化情況。根據改良macnabp[1]評定標準進行評定。優：工作和運動完全恢復，偶有輕微腰痛和腿痛，對鎮痛藥無依賴性，無神經根癥狀；良：工作和體能活動基本恢復，偶有腰部不適及腿部疼痛，對鎮痛藥無依賴性，無神經根癥狀；可：癥狀明顯改善，間歇性疼痛或放射痛，鎮痛藥或理療可緩解，日常生活自理，一般工作能勝任；差：癥狀無明顯改善，需用藥對癥處理或開放式手術治療。

2 結 果

本組治療109例患者，其中92例做了2個椎間盤，17例做了3個椎間盤，手術時間約20～60 min，有33例患者術后癥狀較術前有明顯改善，5例患者術后出現脹痛或下肢癥狀加重，1～5 d癥狀緩解或消失，所有手術者沒有出現不良反應和其它并發癥。其中2例患者接受2次臭氧治療，相隔時間0.5～3個月。隨訪結果見表1、2。

60例單純椎間盤突出患者，3年隨訪優良率有明顯差異，49例較復雜腰椎間盤突出患者3個月和6個月的優良率無明顯變化，1周后與3年后優良率有明顯差異，顯示短期療效略優于遠期。

影像學的表現回訪76例（共109例），第1年來科回訪只做了46例；第2年回訪做了56例；第3年做了76例；且連續3年均來科做CT回訪，比較系統復查者只有31例，未超1/3（無統計學意義），31例CT顯示突出椎間盤明顯回縮。

3 討 論

3.1 把握合適的的適應證 ①復習椎間盤突出類型 （纖維環破裂型，髓核高壓型，神經根炎癥型，髓核脫垂型，椎管狹窄型，交感神經型）；②臨床標準低位背痛非手術治療(藥物，理療和其他方法)無效持續3個月；③神經癥狀標準，低位背痛伴有神經根壓迫的陽性體征伴有或不伴有皮膚感覺異常或感覺減退，有適當的皮膚分布區；④神經放射學標準，CT（和）或MRI顯示椎間盤突出，主要為輕中度單純性包容性腰椎間盤突出，符合患者的臨床癥狀，伴有或不伴有椎間盤退化或有外科椎間盤切除術后殘余椎間盤突出，非包容性中度突出者（＜5 mm），亦在適應證之列。本組109例微創手術全部符合上述適應證。

近年來研究發現，腰椎間盤突出引起臨床癥狀和體征的因素常有兩個方面，及突出髓核對神經根的機械壓迫，和突出髓核引起神經根周圍的無菌性炎癥，故椎間盤突出的大小常可以與臨床癥狀和體征不成比例[2，3]。在治療實踐中，部分癥狀非常重的患者，在臭氧治療后，1～2 d癥狀可以明顯減輕，甚至消失。臭氧的抗炎作用是主要原因。當然臭氧具有消融髓核和抗炎的雙重功效已得到臨床證實。

表1 1～6個月隨訪結果

表2 1～3年隨訪結果

3.2 多種微創方法治療的合理性 經皮穿刺注射膠原酶進入髓核內將膠原纖維溶解，然后取出一定量的髓核后立刻減輕髓核內壓力，同時疏通了氧化通道，使臭氧的氧化面積明顯增大，在一定壓力下，采用低壓循環注射氧化法，發揮臭氧氣體的彌散性，使之與突出的髓核組織充分氧化消融。重疊治療的優點有：直接摘除部分髓核，減壓效果更快，早期療效明顯，去除部分突出髓核，殘余髓核所需吸收時間更短，因而縮短康復周期，突出盤外髓核被氧化，溶解面積更大，效率更高，解決過去方法難以解決的問題，應用臭氧的抗炎作用拮抗炎癥反應中免疫因子釋放，從而更大限度地消除椎間盤術后的炎癥反應，應用臭氧能刺激抑制性中間神經元膀吲肽等物質達到椎間盤術后短時間疼痛得到緩解提高治療的有效率[4]。

3.3 微創治療椎間盤突出癥的優點 主要因椎間盤退變、損傷、變性，壓迫硬脊膜囊及脊神經根，從而使其周圍的血管循環及靜脈血流產生淤滯、滲出及組織水腫，導致無菌性炎癥，產生化學性炎癥介質，促進免疫性炎性反應，刺激神經根，引起神經痛，常規手術如全椎板、半椎板、椎板間開窗等開放性手術，因創傷大、恢復時間長、術后腰椎不穩、瘢痕增生、組織粘連、椎管狹窄、脊髓損傷等并發癥，而引發下腰椎手術失敗綜合征（FBSS）。多種微創方法在C臂的精確引導下，精確定位、靶點消融具有創傷小、痛苦少、療效好、康復快的特征。

3.4 影響治療效果的因素 從理論上講，年齡越大，椎間盤退變越重，失水越多，臭氧發揮作用越小，筆者推測的原因可能與下列因素有關：①老年患者可能以椎間盤炎癥所致癥狀為主；②老年患者術后活動少，自我保護意識強，復發的機會比青年低；③可能與心理期望值有關，微創手術創傷小，花費低，術后恢復快，活動能力無明顯損害，即使癥狀緩解的程度與青中年患者相似，但在老年人得到的滿足程度更大一些。治療效果與病史長短及椎間盤突出程度有關系，病史越長，椎間盤退變越重，與神經根粘連機會越大。復雜性椎間盤突出患者除上述因素外，關鍵還有椎間小關節變性及增生的情況，椎管狹窄，側隱窩狹窄的程度有關。由此可見，年齡及突出類型對療效沒有明顯的影響，而病史長短對療效有明顯的影響，椎間盤突出的程度本組未做研究。

3.5 術后康復指導 ①術后2～3 d睡硬板床，絕對臥床休息2 d，平臥時雙膝下墊一枕頭，使腰部充分休息，避免坐位，行走時.宜配搭護腰帶；②4 d至2周腰背及腹肌鍛煉避免長時間坐位，一次坐立時間在15 min之內，可行使微腰部伸展運動，嚴禁提取重物；③3～4周，腰背及腹肌鍛煉，可根據情況爬一定坡度，有條件可游泳鍛煉（3 次/周，15～30 min/次）；④1～3個月，絕大多數患者可恢復輕體力工作；⑤6個月后進行循序漸進的腰腹肌鍛煉，大部分患者可恢復體力勞動，以后每年接受一次康復指導，以提高生活質量。

[1]MaCnabL.Negative disc exporation.An analysis of the causes of nerve root involvem ent in 68 patients[J].Bone Joint Surg,1991,53(5):891-903.

[2]王 娜.椎間盤突出局部炎癥機制研究進展[J].國外醫學骨科分冊，2005.26（4）：228-230.

[3]王建忠.炎癥在腰椎間盤癥神經損害中的作用[J].骨與關節損傷雜志，2001，16（1）：77-78.

[4]俞志堅.臭氧對髓核超微結構的影響[J].介入放射學雜志，2001，10（3）：161-163.