藥房托管模式與實例分析

趙媛媛

2009年國務院發布 《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中明確指出：推進醫藥分開，積極探索多種有效分管理方式，逐步改革以期解決“以藥補醫”機制。藥房托管模式無疑是一種實現醫藥分開的探索性過度模式。

1 藥房托管的概念及運行形勢

1.1 藥房托管的概念 藥房托管是指醫療機構通過契約形式，在保持藥房所有權不變的前提下，將藥房委托給獲得GSP認證資質且實力雄厚管理水平較高的醫藥公司進行有償租賃的一種經營管理方式。也被稱之為“醫藥分營”。藥房托管雖然把藥房和藥庫的經營移交給社會藥房經營企業，但是醫療機構仍然掌握藥房和藥庫的所有權，同時藥房和藥庫的工作人員的人事關系沒有變更。社會藥房經營企業只獲得藥房藥庫的有償租賃權，并且要承擔起支付藥房和藥庫全部工作人員的工資、福利等費用。受托管的社會藥房在保障供應醫院所需的常規藥品、臨床用藥、急診藥品、診斷試劑的條件下，通過企業高效的管理方式、低成本的運營體系、獨立核算、自負盈虧，把獲得的藥品盈利收入按照雙方約定的比例支付給醫療機構后獲得最終的收益。

1.2 藥房托管的運行形勢 根據藥房托管的約定，社會藥房經營企業在獲得醫療機構的托管權后，承擔該機構的所有藥品的采購和配送。藥房托管改變了之前藥品生產企業、代理商和醫藥商業企業三方對醫療機構銷售的局面，取代的是藥品生產企業和代理商對受托醫藥商業企業銷售，簡化銷售流程，降低流通成本，藥品再通過受托醫藥商業企業到達醫院和患者的手中。見圖1。

圖1 藥房托管前后藥品流通示意圖

藥房托管的運行形式給藥品銷售領域帶來巨大的沖擊[1-5]。首先，通過改變藥品的流通渠道，受托管社會藥房經營企業壟斷了醫院藥房的供應，阻斷藥品生產企業和代理商藥品的直接流入，同時也排擠了未被托管的醫藥商業企業。由于簡化了藥品流通環節，充分發揮了較高競爭力醫藥商業企業高效低成本的管理模式，利于降低藥價。其次，藥房托管打破了傳統醫院營銷模式，控制了藥品購銷領域的不正之風。第三，藥房托管促成受托醫藥商業企業在藥品采購方面的壟斷地位。藥品生產企業對受托醫藥商業企業的依賴性也就會產生。在保障藥品供應和質量的前提下受托醫藥商業企業以追求利潤最大化為目的，將會充分利用政策導向和壟斷優勢選擇價格低，利潤高的藥品。

2 藥房托管三種模式對比

2.1 柳州模式 2001-06深圳三九藥業集團與廣西柳州中醫院等7家醫院簽署藥房托管合同，嘗試藥房托管，開辟了我國藥房托管的先河，初步形成“柳州模式”。按照雙方簽訂的協議，藥房的所有權仍歸屬醫院，藥房行政和專業技術人員人事關系仍保留在醫院，三九藥業集團負責醫院藥房的經營，管理、員工的考核、藥事人員薪金發放，獨立核算，自負盈虧，同時要承擔上繳醫院財務的約定。三九藥業集團利用自身管理和市場優勢，降低了醫院藥房的運營成本，充分發揮了藥房工作人員的工作積極性和服務質量，一定范圍內降低了藥價，托管試點取得了積極的效果。但是，醫院管理體制與人事分配體制改革滯后影響著藥房托管的發展。由于三九藥業集團自身資金鏈問題，“柳州模式”的藥房托管未能在全國推行。

2.2 南京模式 2003年南京市開始試點醫院藥房的托管，真正形成了政府主導，集中托管的藥房托管“南京模式”。此后，南京藥房托管新模式在全國范圍內推廣。“南京模式”在某種意義上已經超出醫藥分開的過度模式，是一種試行的商業經營改革模式[6]。南京模式發揮政府部門的主導作用，推行藥房商業化運作；集中托管，提高效率，讓利患者；出臺藥房托管用藥基本目錄，約束醫院和受托藥品商業企業行為；構建電子信息平臺，公開醫藥購銷全過程。“南京模式”取得了比較好的運行成效，主要有：藥品支出下降，患者獲利 ；醫院管理增強，效益提高；打破原有醫藥經濟鏈條，重構規范流通市場。“南京模式”也有一些潛在的問題，受托藥品商業企業易形成壟斷； 受托藥品商業企業與醫療機構間的利益鏈條仍然存在；制度不完善，全面和深入開展托管受限。

2.3 蘇州模式 2004-03蘇州市車坊、光福等四家衛生院開始試點托管。“蘇州模式”是針對中小醫療機構而形成的探索模式，實施形式上歸屬藥房托管的模式，但不等同與。“蘇州模式”中，醫療機構保留了藥房和藥庫的所有權和部分經營權，把經營權中的供應權和采購權移交給藥品商業企業。“蘇州模式”確立政府的主導地位；引入市場化托管模式，公平、公開競爭；出臺藥房托管用藥基本目錄，約束醫院和醫師用藥行為。“蘇州模式”運行成效有：醫療機構是“蘇州模式”藥房托管的最大的收益者；托管減少醫療機構采購和供應的繁瑣事務，降低運營成本；“蘇州模式”利于市場化競爭。“蘇州模式”潛在的問題有：臨床用藥供需矛盾；藥品讓利幅度小，藥價降低不多；醫療機構與受托藥品商業企業存在利益鏈條。

2.4 三種托管模式之間綜合比較 “柳州模式”，“南京模式”和“蘇州模式”三種藥房托管模式是我國試行醫藥分開，推行藥房托管的典型，在一定的區域和階段內，三種模式都取得了一定的運行成效，也暴露出一定的局限性。見表1。

三種托管模式優缺點和運行成效對比研究見表2。

3 某中心醫院藥房托管實例分析

3.1 藥房托管模式 在全國范圍內的醫療機構藥房托管大規模推行背景下，2007-07軍隊醫院實施藥房托管，把藥房的采購和供應權力移交給A醫藥股份有限公司 （簡稱A藥）。2009-07這家醫院通過招標的途徑更換受托企業，由B醫藥股份有限公司（簡稱B藥）負責藥品招標采購和藥品的供應。軍隊醫院一方面是非盈利的醫療機構，擔負著平時和戰時的衛生保障任務，因此藥房要絕對保障藥品在突發事件和戰時的高效、高質量供應，醫院要絕對掌控藥房的所有權和管理權。另一方面，為補充內部財政不足和醫藥資源的充分利用，軍隊醫院也參與社會醫療競爭，有償的提供醫療服務[7]。既然參與社會醫療競爭，就會引入市場機制，藥房也不例外。軍隊醫院雙重角色決定了藥房托管的模式。見圖2。

這種模式的運行特點有：保留了醫院對藥房的所有權和部分經營管理權，轉移了部分經營權；引入集中招標采購模式，由軍隊藥材管理部門統一負責選擇受托醫藥企業負責所轄軍隊醫院；引入主管部門的監督機制，軍隊藥材管理部門通過市場招標和資金流向控制監督受托醫藥企業和所轄醫院。

圖2 軍隊醫院藥房托管前后的運營模式

3.2 藥房托管運作成效分析 醫院在托管前后總業務收益大幅度增加的前提下，藥占比反而下降了0.1%；藥劑科工作人員的年均收入也有很大提高，增長了40個百分點。見表3。

該醫院主要科室的藥品使用費用呈穩定增長，且增長速度小于醫院藥房收入的總體速率。另外醫院常用藥物單價（考察三個時間段都存在且為一個生產廠家）在托管后較托管前持平少有降價，降價藥物主要集中在高價藥物，例如人胰島素（諾和諾德）托管前68.12元/支，托管后價格為65.89元/支和65.82元/支。血栓通（廣西梧州）托管前29.56/支，托管后價格28.98/支。由此可知藥房托管之后有效控制了藥品價格，做到較托管前持平少有降價（藥品成本提高）。見表4。

3.3 藥房托管綜合分析 醫院是此托管探索的最大收益者。受托之后，兩家公司在市場份額大大提升，從而有條件與藥品生產企業協調藥品價格，降低自身成本。藥房經營權的部分托管是把市場化的機制引入軍隊醫療機構，提高其管理水平，同時加強了聯勤部對軍隊醫院的監管。切斷了藥品的商業賄賂。作為軍隊醫院，通過部分權限的移交，保障了醫療結構能應對突發事件和戰時的高效、高質量供應。對于軍隊醫院藥房的托管模式，首先應保證軍隊肩負的戰時藥品的供應，其次才是盈利性。軍隊的托管模式與“蘇州模式”類似，都是經營權的部分轉移，集中托管。醫院也應注意“蘇州模式”的缺點：藥品供需矛盾明顯，易行成壟斷軍隊醫院藥房托管還應根據軍隊醫院的規模、服務的對象、所處的地理位置、醫院的優勢等特點采用不同的模式，探索個性化調整來達到最大的利益平衡，保證藥房托管的順利展開。

表1 藥房托管模式運營機制對比

表2 藥房托管模式優缺點、成效分析

表3 托管前后各項費用分類對比

表4 心腎科、手外科和泌尿科用藥金額托管前后對比

總之，藥房托管的探索在錯綜復雜并充滿坎坷的道路中艱難前行，取得了明顯的成效，但也存在托管后的人員管理機制的滯后、藥品供需的矛盾、藥品壟斷銷售以及政府監督乏力等問題。藥房托管機制的發展和完善要靠政府、醫療機構和藥品經營企業各方面共同努力，引入新思路，新理念，創造良好的托管環境。根據醫療機構的規模、服務的對象、所處的地理位置、醫院的優勢等特點采用不同的模式，探索個性化調整來達到最大的利益平衡，保證藥房托管的順利展開。

[1]袁維福．醫院藥房托管的意義、作用和問題[J]．衛生經濟研究，2005，7（1）：12-13.

[2]吳亦民．醫院藥房托管初探[J]．現代中西醫結合雜志，2009，18(6)：697-698.

[3]袁維福．醫藥分家的現狀、存在問題及建議[J]．中國衛生經濟，2007，11(26)：56-58.

[4]大丫山．藥房托管企業會不會成為新的醫藥代表[N]．中國青年報，2006-4-4.

[5]馮國忠，盛可琴．論藥房托管給醫藥企業帶來的機遇與挑戰[J]．中國醫藥技術經濟與管理，2008，2（1）：96-98.

[6]中國社會科學院工業經濟研究所課題組．對南京醫藥“藥房托管”新模式的分析[J]，2007，8（2）：114-121.

[7]馬志青，李保紅．軍隊醫院適應國家醫改應處理的關系[J]．解放軍醫院管理雜志，2010，5(17)：416-417.