火災頻發暴露我國城市公共安全系統脆弱性

劉鐵民

火災頻發暴露我國城市公共安全系統脆弱性

劉鐵民

為探尋我國火災事故頻發的原因，分析了上海2010年11.15火災事故的演變過程和行為特征。認為事件過程暴露的風險管理疏失、安全基礎設施薄弱、應急準備欠缺和應急響應能力不足等現象，反映出我國城市公共安全領域的系統脆弱性。系統脆弱性的存在，實質上是由于公共安全體系的結構性缺陷。建議從制度化建設入手克服系統脆弱性，以加強公共安全保障能力，提高社會管理水平。

火災事故；公共安全體系；系統脆弱性；結構性缺陷；制度建設

最近幾個月，火災事故頻頻發生。繼2010年11.5吉林商業大廈火災和11.15上海靜安區高層住宅樓火災之后，2011年1月17日武漢武勝路某公司又發生嚴重火災。春節期間火災警報不絕于耳，沈陽一座五星級飯店毀于一場大火。同類事件反復發生，公共安全形勢嚴峻，引起各方面廣泛關注。政府管理部門，社會公眾及學界，對火災發生的原因與對策已經發表了不少見解［1］。下面，以11.15上海靜安區高層住宅樓火災為例，從公共安全系統脆弱性角度對火災事故的原因、過程和影響作進一步分析。

一、11.15火災情景及災害行為特征分析

火災發生地是位于上海市中心的靜安區膠州路728號的28層公寓樓，樓內有常住156戶居民，計440多人。當日下午，樓內大概有160人左右。事發時，大樓正在進行外墻節能（保溫）裝修施工。據有關部門調查，起火直接原因是電焊工在10樓焊接腳手架承重工字鋼時電焊火花點燃了現場的尼龍安全網等施工材料，繼而火勢迅速蔓延形成“整體燃燒”，最終造成58人死亡、70人受傷，整棟大樓燃燒殆盡。

綜合各方面信息，火災過程大體如下：

13:30電焊工操作時，焊花點燃少量可燃物（尼龍網、聚氨酯材料等）。

13:40在公寓樓10層北面可見到明顯煙火，但面積不大。

14:15火勢擴大，大樓北側濃煙滾滾，但尚未見顯著明火。此時，上海市應急聯動中心接到火警，迅速響應。

14:30火勢迅速向西南方向蔓延。隨著火焰升騰，引發陣陣爆裂聲。消防官兵趕到現場，少數噴水槍開始向火區噴水，但只能到十層以下。

14:40火勢兇猛，大樓整體被濃煙烈火包圍。

15:30火勢仍十分兇猛，噴水槍和移動水炮增多，但只能到達10層以下。消防隊員進入樓內救援，并有人員被救出。

16:30已有多支水槍射向大樓，云梯和相鄰樓上的水槍射向大樓頂層。

18:00火勢得到控制，消防隊員進入現場全面搜救，傷員送醫院救治。大火燃燒了4個多小時，終于熄滅。

這次火災過程，大致可分為4個階段：事前及火災初起；火勢擴大蔓延及開展現場滅火救援；大火撲滅，現場救援與恢復；最后是火災事故處理階段。從火災之前的預防、應急準備，到事件中的預警、疏散、滅火和救援，其中許多環節值得深入探討和反省。這次火災有幾個特點值得特別關注：（1）在短時間內即迅速形成大樓整體燃燒，燃燒條件十分充分；（2）動用強大消防力量 （裝備和人員）4個小時才撲滅一棟建筑物的大火，撲救十分困難；（3）樓內人員死亡率達36%，加受傷人數傷亡率高達80%左右，傷亡異常慘重；（4）由于火災發生的時間、地點和社會環境等原因，事后處理困難、復雜，且成本很高。

11.15火災事故，無論從哪個方面看都是一個典型案例。辨識、分析這次災變過程中所表現出來的脆弱性，不僅能從本質上深化對這次事故的認識，而且有助于進一步解析和反省我國公共安全領域的普遍性矛盾和結構性缺陷。

二、災變過程凸顯公共安全與應急管理的系統脆弱性

現代安全科學理論認為，突發事件的破壞性不完全在于災害的原發強度，還取決于人類社會自身應對各類災害表現出的抵抗能力和脆弱性，即脆弱性是事故災難形成的基本原因之一。脆弱性是在災害發生前即已存在的條件，在災害發生過程中“涌現”，是決定災難性質、強度與結果的基本要素，同時還具有放大災害的作用［2-4］。實際上，無論是何種類型的災難，其動力學源強都很難預測與控制，唯一可控的要素就是應對災變的脆弱性［5-8］。從這個意義上講，風險常態表現出相對性，而脆弱性對災變的影響則具有絕對性。

現代社會中發生的事故災難具有明顯復雜性特點，災害行為和脆弱性幾乎涉及到從自然到社會的所有領域，而且互相交叉融合，脆弱性存在于公共安全管理的各個層面和突發事件應急準備、響應及恢復的全過程［9-11］。

就事故災難類突發事件而言，其脆弱性主要來自風險管理、公共安全基礎設施、應急準備水平和應急響應能力四個方面及其累加或耦合形成的綜合脆弱性［2，12］。 根據現在對 11.15 事件所能了解到的情況，許多重要環節上存在明顯的脆弱性。

（一）風險管理疏失

風險管理一般包括危害識別、危險性評價和風險控制三個基本程序。上海膠州路教師公寓的外墻裝修工程使用大量可燃材料，尤其是施工同時樓內住滿了居民，屬于“在用”施工。它與一般“裸樓”施工在風險上有很大區別。一方面，在用建筑物內存有家具等大量可燃物質，由此可能形成后果嚴重的“轟燃”，加之高層樓房火災發生時所形成的“煙囪效應”，火焰與煙氣蔓延迅速，使火災撲救與人員疏散都十分困難。更重要的是，由于存在大量的危險暴露人群，也顯著增加了事故傷害個人風險與社會風險。裸樓施工對除施工方以外人員傷害的風險幾乎為零，而“在用”作業對樓內居民的個人風險值可以達到1/103這樣高危險的水平。對高層建筑的任何在用施工都應首先進行危害識別與危險評估，由此可考量發生火災等事故災難的可能性和嚴重程度，進而從安全準入和過程控制等方面，事前有針對性地提出和落實應對各類風險控制措施。例如對施工隊及人員資質與建筑材料、工藝的安全審批準入，以及對施工工程（動火、交叉作業、現場檢查等）的安全監管等，如果連這些常識性要求和法律底線規定都沒有做到，傷亡事故的風險很難控制。

（二）公共安全基礎設施薄弱

各類安全設施是公共安全基礎支撐和本質性保證。尤其是在事故發生之后，安全設施的防災、抗災能力是其它措施無可替代的。就此而言，其主要脆弱性可能表現在社區與建筑物整體公眾保護設施和應急消防救護裝備等方面，包括：在高層建筑設置緊急避難層；應急逃生通道保持密閉、便捷、安全、可靠；社區內設置火災監控報警、警報裝置，建筑內設置滅火器、消防栓和噴淋滅火系統；居民樓內和家庭中配有防護逃生用具等防護裝備，等等。如果這些設施與裝備齊全，并事先訓練有素，一旦發生火災等突發事件，對救護人員生命就會發揮重要作用。在這次火災事故中，大火形成整體燃燒后，濃煙通過破碎窗戶和無法密閉的門進入應急逃生通道，使得大樓唯一的逃生途徑無法有效使用。

（三）應急準備欠缺

應急準備是突發事件應急管理的動力與基礎，應急準備的質量決定著從應急響應到應急恢復全過程的成敗［13-16］。應急準備工作主要包括：應預案編制；組織與人力資源；物資與裝備配備；持續并可檢測性培訓；情景演練和周而復始的評審與改進。這6項應急準備任務的核心目標是提高事故預防、設備與人員保護、應急響應和應急恢復4種能力［12-13］。從11.15事件的過程表現和事后的調查分析來看，針對超大型社區或高層建筑而言，應急準備對公眾的安全保障尤為重要。超高層建筑物的火災撲滅及搜救都十分困難，顯然加強其應急準備能力才是最優先的戰略選擇。如果只完全依賴特殊消防或救生裝備去保障高層建筑物內居民的安全，預期的風險值很難減控。應急準備是否充分，從一些日常現象和行為分析即可做出初步考量：事發前社區和家庭是否制訂了應急預案；是否組織了針對特殊風險的培訓演練，包括如何發出警報與組織疏散；社區是否建有志愿者組織；每個家庭是否配置自救裝置，等。應急準備工作不僅是為有備無患，更重要的是在公眾中倡導并形成應急準備文化，提高公眾對風險感知的意識和自救互救的能力。第一時間的疏散和理智自救行為，在危機時刻可以決定每個人的生死存亡。在11.15火災中，施工單位和樓內居民如果事先經過培訓和演練，如果能在火災初起及時發出警報并做出響應，如果樓內居民能在第一時間就緊急疏散到樓外安全地帶，結果將如何？

（四）應急救援能力不足

就火災事故而言，應急救援能力主要表現在4個方面：接警啟動速度與質量、現場組織指揮、滅火與搶險救助裝備水平、救援隊伍綜合能力。在目前無法得到具體評估數據的情況下，一般只能依據火災發生的過程、救援行動表現和事故災難的后果來對應急響應能力做基本面的認識。從現有的有關11.15事件的信息看，應急響應無論是速度還是質量都有許多地方值得認真反省。

當公共安全體系的多個方面都存在明顯脆弱性表現，并嚴重影響到能力，則出現所謂系統脆弱性。災變誘發之后，由于幾乎每個重要環節都存在脆弱性，而使抵抗力與抗逆力減弱或消失，就可能出現“多米諾效應”，使災害的發展連續失控和后果擴大，進而導致危機。

三、脆弱性直接影響災變過程與結果

事故災難發生與演變的一般性規律提示：公共安全脆弱性可存在于事件發展的全過程并直接影響其結果，但在事件發展的不同階段和不同環境條件下，其影響強度和方式有很大區別。

依據災變系統動力學的觀點，可以把包括火災在內重大事故發生演變的過程看作一系統“流”，以事故波及范圍和直接影響因素條件為系統邊界。如11.15這類典型的火災事故，火災發生后燃燒總的累積釋放能量與破壞強度的變化為“流位變量”，燃燒的形式、煙氣蔓延的速率以及火勢減弱或撲救的變化為“流率變量”。在明確流位與流率變量前提下，設立若干個流位與流率系，明確對火災破壞強度累積、分布特征具有影響和與事故處置決策有關的輔助變量、增補變量和常量及其相互關系，應用流位變量及其影響因素實現流率變量基本入樹，建立數個因果關系圖并形成流圖。 依據 LEV（t）=LEV（t－△t）＋△t×RAT（t－△t）表達式，建立流率方程和輔助變量方程，就可以實現對火災的動力學行為的定量分析［17］。

圖1所示是重大事故發生與演變一般特征的模擬流圖。重大事故一般誘發于隱患故障或失誤，由于處置失當而形成事件。例如：火災初起階段的第一響應是否有效可決定災變發展方向；事件進一步擴展后產生不同危害后果，造成事故；在一些內外因素的作用下，事故規模與強度進一步擴大和激化，甚至失控，則演變為危機。在這幾個主要發展階段中，每一個階段都可以被控制，則停止發展（關閉），恢復到系統的穩定態（正常狀態），但如果任一階段失控則可能擴展到下一個更嚴重的系統失穩狀態。這主要取決于流位變量和流率變量變化以及外部條件對反饋控制的影響［18］。

圖1 重大事故演變系統流圖模型

影響災變動力學行為有三個基本要素：一是事件的原發強度；其次是事件當時的環境條件；第三是控制災變的能力。后兩個因素都與系統中的脆弱性密切相關。脆弱性不但構成事件環境的重要因素，而且對突發事件的應對能力具有直接影響。從11.15火災事故的表現分析，難以忽略脆弱性在這次災難形成中的重要作用，也不可否認脆弱性是該事件事故鏈的形成進而發展成一個危機的主要動力。

四、系統脆弱性本質上是結構性缺陷

脆弱性是公共安全領域中普遍存在的現象，由于自然、技術和社會等方面的各種原因，事故災難的發生與發展可以表現出不同的形式和強度。如果脆弱性要素分布十分廣泛而且在關鍵要素上又十分顯著，那就表明整個公共安全體系存在結構性缺陷。

城市公共安全是各級政府的重要社會管理職能，也是一個“復雜、開放的巨系統”。用系統論的認識論和方法論來分析公共安全工作的本質和特征，可以指導公共安全體系建設和其他具體實踐活動。系統就是由若干相互聯系、依賴和制約的要素組成的有序結構并實現共同功能的統一體。無論是要素（體）的缺失，還是聯系（系）的紊亂，或是行動目標的不一致，都不能形成一個完整高效的體系，而對體系失效乃至崩潰的威脅是來源于結構破壞［17］。

在我國當前經濟社會發展水平下，某些重大事故的出現實際并非一人一事之過，一個時期內沒出現問題也不全為一時一計之功。11.15事件的過程與結果都提示：造成災難的原因不能完全歸因于個別人員操作失誤和某些個別行業或局部環節上出了問題，更深層次的原因可能表現在體制和機制上，即系統的結構性缺陷。結構性問題應從規律和機制上尋找原因，而調整和完善結構，根本的途徑是制度化建設，進一步強化社會管理職能。在11.15火災過后不久，媒體和公眾十分關注項目管理過程中出現的多層承包、分包問題。多層承包作業可使管理能力稀釋和安全監管鏈條脆弱甚至斷裂，事故風險增加。這些現象的普遍存在，不僅僅是由于個別單位的管理形式問題，其源頭可能就是制度化建設的缺陷。當前我國煤礦、建筑和化工等行業事故頻發，這與分層承包這種簡單落后的勞動組織方式不無關系。在工業發達國家類似這樣的高風險作業，法律上是嚴禁承包作業的，這就從制度上杜絕了這種隱患。雖然11.15火災事故發生在上海，發生在一棟建筑物裝修過程中，但它所暴露出的問題決不是僅限于一個城市或一個行業的特殊、局部現象，可能在我國公共安全領域中具有全局性和普遍性。1996年11月20日，香港嘉利大廈發生火災，災害情景與11.15事件非常相似。那場火災也是發生在一座在用商住兩用高層建筑，當時大樓正在裝修，同樣也是由于電焊操作工失誤，點燃了建筑材料并迅速形成整體燃燒。雖然調動了大量滅火力量，但撲救十分困難，造成了41人死和80人傷的慘重后果。但是，香港11.20火災事故調查后沒有追究任何個人的法律責任，而是把事故原因主要歸于當時的公共安全體制與機制。事故調查報告特別指出了一些制度上的缺陷，從而推動了香港公共安全領域的制度化建設，譬如：修訂《消防安全條例》和《建筑物管理條例》，制定多個新的消防安全標準，建立社區防火安全宣傳活動制度，成立應對特大事故災難的特別救援隊。這些基礎性工作，使香港應對重大事故能力明顯提高，進入了安全穩定時期。

歷史經驗證明：重大事故災難之后，如果把事故原因一律歸于“責任”，并只注重追究當事人的法律責任和進行局部性調正，充其量也不過是從思想上認識問題的嚴重性，找到事故一部分原因。而更重要的是，應該對大量同類事件進行認真分析和反省，發現其規律，進而由認識上升為知識。知識是認識的凝練和升華，也是制度建設的基礎。知識再變成為制度，公共安全體系的結構才能不斷完善，才能使脆弱性逐漸得以減控，應對事故災難的能力才能切實得到提高。從這個意義上講，當前我國公共安全領域最重要和最迫切的任務就是制度化建設。

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1673-1999（2011）10-0053-04

劉鐵民（1949-），男，吉林人，中國安全生產科學研究院（北京100012）院長，國務院應急專家組成員，國家安全生產專家組成員，研究員，博士生導師。

2011-04-30

國家自然科學基金重點項目“城市重大危機事件動態演化及應急行為規律研究”（70833006）。