經濟欠發達地區中老年農民健康問題研究

李立清，李燕凌

（1.湖南農業大學，長沙410128；2.中國社會科學院農村發展研究所，北京100836）

經濟欠發達地區中老年農民健康問題研究

李立清1，2，李燕凌2，1

（1.湖南農業大學，長沙410128；2.中國社會科學院農村發展研究所，北京100836）

文章研究圍繞農民健康自評的影響因素，以湖南省的四個縣386農民調查問卷為例進行實證研究，研究結果農民相對收入、年齡、性別、醫療可及性對中老年農民自評健康狀況的影響是顯著的。而絕對收入及婚姻狀況與自評健康無顯著關聯，從而提出加大健康教育投入，關注弱勢群體，加快實現農村基本醫療服務均等的政策建議。

經濟欠發達地區；農民；健康；影響因素；研究

人類健康是社會發展的動力，也是社會發展的重要目標之一。探討農民健康在農村經濟社會發展中的作用及其影響因素，對提高農民健康水平以及推進農村經濟社會發展進程具有重要的現實意義。實現新農村建設包容性增長，必須高度重視和不斷改進農村公共醫療服務、提高經濟欠發達地區農民整體健康水平，讓醫療衛生改革成果惠及廣大農民。本文借鑒國內外有關人類健康研究的新方法（SRH），深入研究經濟欠發達地區45歲以上的中老年農民健康狀況可能的影響因素、影響程度，對促進農村公共醫療服務與制度創新、提高農民健康水平，有著重要的理論價值與現實指導意義。

1 文獻回顧

世界衛生組織（WHO）給健康界定的全面定義，是“一種完整的肉體、心理和社會良好狀態，而不僅僅是沒有疾病或傷殘”。健康的概念從最初的生理到心理和社會層次，由客觀層面深入到主觀層面。大量研究表明，與單一從醫學角度對人的實際健康水平進行評估相比，從主觀層次的健康自我評價（SRH）是更為有效的測量方式。從20世紀80年代初開始，國際上關于個人健康狀況主觀自我評價的應用研究越來越廣泛。規模較大的有1987年美國國家健康統計中心進行的美國國民健康訪問調查。調查結果包括分年齡、性別、種族和收入四個方面的因素、不同層次的健康自我評價（SRH）。加拿大健康信息中心也公布了在1994/95，1996/97和1998/ 99三次國家人口健康調查的SRH結果。實踐中證明了這種方法是可行的和有效的。健康自我評價作為測量個人總體健康狀況的方法的研究有很多。例如：Canada(Mossey& Shapiro,1982),Israel(Kaplan,Barell&Lusky,1988),Wales(Shahtamasebi,Davies&Wenger,1992),Denmark(Sorensen,1988),the Netherlands(Pijls et al.,1993)，Lowa(Idler,Kasl&Lemke, 1990),Hongkong(Ho,1991),Japan(Tsuji et al.,1994),Australia (Mc Callum,Shadbolt&Wang,1994)，Sweden（Lindstrom M， 2001）等，都有大量相關研究文獻。他們的研究表明，基于個人層面的健康自我評價方法確實比較有效可靠，與醫生評價相當或者更好。

雖然有許多學者高度肯定健康自我評價（SRH）研究方法，但在如何利用這種方法進行健康評價的實證研究中，對健康決定因素的討論卻存在著多種不同看法。一般來說，人們普遍認為個人或家庭收入水平對健康具有重要影響。關于收入影響健康的文獻主要涉及絕對收入對健康的影響、相對收入對健康的影響，以及收入分配對健康的影響這三個主要視角。Leibensten（1954，1957）、Nelson（1956）、和Fuchs（1965）的研究發現，保持其他條件不變，個人收入越高，健康越好；反之，個人收入越低，健康越差。這也就是所謂的“健康—收入分層現象。Kitagawa&Hauser(1973)、Rice（1991）、Pappaset al.（1993）和Backlund et al.（1999），Blaxter（1990）、O’Donnell&Propper(1991)和Benzeval et al.(2001)，Robine&Ritchie (1991)，Frederiksen(1961)等大量研究都證實了健康-收入分層現象。但以Wilkinson為代表的研究者提出了與上述健康的絕對收入效應不同的觀點，認為一個人的健康不僅受其本人收入的影響，而且還受到他人（他的參照系）的收入的影響。即使其本人的收入保持不變，由于其他人的收入變化了，他的健康也會因此而受到影響，即健康的“相對收入假說”（Wilkinson，1986，1990，1992，1996，1997）。教育水平對健康具有重要影響，是健康決定因素研究長期以來最受關注的觀點之一。學者們發現，當收入與健康的回歸模型中同時考慮了教育因素后，收入對健康的影響變得不顯著甚至消失。例如，Auster et al.（1996）發現，當控制了醫療和教育因素后，高收入與高死亡相關。Newhouse(1980)的研究也顯示教育對健康的影響要超過收入對健康的影響。

近年來，我國學者運用SRH方法進行個人層面健康問題研究的文獻越來越多。魏眾＆B.古斯塔夫森研究了家庭收入和醫療支出的關系，他們認為，中國醫療支出具有明顯的累退性，同時醫療支出與家庭收入之間具有顯著相關性。北京大學中國經濟研究中心/德國波恩勞動研究所的趙忠博士，利用中國健康和營養調查1997年和2000年數據，分析了我國健康狀況的不平等。趙忠發現我國的健康狀況存在較大的地區差異，大體上我國總體健康西部較差，沿海與東北較好，中部省份居中。農村與城鎮間的差距也比較明顯。北京大學經濟與人類發展研究中心劉民權教授、王曲教授針對中國目前收入分配不平等現象日益加劇的現狀，利用2004年中國東部某縣級市農民問卷調查的數據分析，采用Probit模型，研究了中國當代農村經濟發展對個人健康水平的影響，集中檢驗了相對收入對個人健康水平的影響程度。北京大學李玲教授長期致力于農村醫療衛生公共品研究。李玲教授的研究還有一個很重要的發現，即教育水平作為另一個重要控制變量，也顯示了對個人健康的顯著正影響，提高教育水平對農村地區個人健康水平的提高有重大的現實意義。

2 農村居民健康自評的影響因素及基本假設

農村居民健康自我評估等級的影響因素很多，本文根據前人的研究和實地調查情況，選擇了個人特征、社會經濟方面的因素進行分析，并提出如下七項假設。

（1）年齡。農村居民的健康肯定是受到年齡影響的，大量研究認為，年齡對健康的影響為倒U型，健康狀況首先是隨著年齡的增加變好，但是到了一定年齡后，健康狀況又隨著年齡的增加越來越差。因此本文將調查對象鎖定在中老年，既有利于健康自評的準確性又可使回歸模型參數估計簡化。

（2）性別。不同的性別有著不同的人體結構，自然也會對健康狀況產生一定的影響，特別是在經濟欠發達地區的農村，受中國農村傳統價值觀念的影響，農村婦女與農村男性居民來講有著不同的社會經濟地位，這也會在健康狀況上有反映，男性比女性健康狀況更好。

（3）婚姻狀況。一個人婚姻狀況在很大程度上決定了農村居民的生活條件、生活方式和心理狀態，這些都會對健康狀況產生很大的影響，在婚與否對改善健康狀況有正向影響。

（4）教育年限。農村居民受教育年限越長，知識水平越高，對健康知識的了解或是對健康的生活方式更容易接受，這樣會促進農民的健康水平，因此，受教育程度越高健康狀況會越好。

（5）戶人均年純收入。經濟收入越高可購買更好更多的醫療服務，在醫療保健衛生上的支出也會比收入低的農民多，從Grossman模型及前人研究的成果來看，收入應該對健康水平有正向的影響。

（6）相對收入。與農戶人均年純收入絕對水平相比，農民的相對收入水平更能說明農民的經濟地位，也就是說更能體現農民得到的衛生資源配置的等級，更能反映農村居民的心理狀況。所以，相對收入對健康的影響應當是正方向的。

（7）醫療可及性。醫療可及性是指將衛生服務的可及性是指將衛生服務系統和服務人群聯系在一起，通過個人實際發生的衛生服務利用，來研究潛在的促進和阻礙服務利用的各種因素。包括經濟可及性、地理可及性和文化可及性。收入、教育、到醫療機構時間或距離、醫療服務價格和費用、醫療保險是影響基本衛生服務可及性等主要因素。本研究主要關注實現的可及性．用農村居民到最近診所的距離做代理變量，距離越遠、醫療可及性越差對農民健康狀況的影響是負方向的。

3 農村居民健康自評的實證分析

3.1 數據來源

本項目調查數據來源于“基于城鄉統籌發展的農村公共產品供給效率研究”課題組2009年對湖南省中老年農村居民健康狀況調查問卷，首先在湖南省長沙縣、懷化地區中方縣、邵陽地區隆回縣、湘潭地區湘鄉市四個縣（市），共發放問卷498份，回收410份，剔除無效問卷，最終有效問卷為386份。

3.2 變量與模型選擇

根據前面的分析，本研究以“相對收入”、“戶人均純收入”、“年齡”、“性別”、“婚姻狀況”、“教育年限”、“醫療可及性”為解釋變量，以健康自我評價等級為被解釋變量，其統計描述結果和預期作用方向見表1。

表1 模型變量說明及描述性統計

本文有序Probit模型對影響農村居民健康自評等級進行因素分分析，以農村居民健康自我評估為被解釋變量，按照李克特量表將農村居民健康自我評估分為五個層次：“很好”、“比較好”、“一般”、“比較差”、“很差”。由于被解釋變量屬于多分有序變量，故有序Probit模型是理想的估計方法。

由于實際觀測到的y為離散變量，故不能直接采用線性估計模型。設潛在變量y*是一個依賴于解釋變量X變化而變化的理論連續指標。y*為不可觀測的符合普通最小二乘法的適用條件。則可建立如下模型：

（1）式中，β代表參數向量，εi～N(0,σ2I)，即模型誤差項是滿足標準普通最小二乘法假定的隨機干擾項。

潛在變量y*是一個不可觀測的育紅量，但yi是可觀測的且有0，1，2，3，4等五個取值，分別表示農村居民健康自我評估等級的未知分割點C1

設F(x)為殘差項的分布函數，則yi=0，1，2，3，4的概率分別為：

P(yi=0)=F(c1-xi'β)

P(yi=1)=F(c2-xi'β)-F(c1-xi'β)

P(yi=2)=F(c3-xi'β)-F(c2-xi'β)

P(yi=3)=F(c1-xi'β)-F(c3-xi'β)

P(yi=4)=1-F(c4-xi'β)

有序Probit模型采用極大似然估計參數。但是自變量X對概率的邊際影響不等于系數β，其中P(yi=0)的變動隨Xi變動方向與系數β的符號相反；而P(yi=4)的變動隨Xi變動方向與β的符號相同，但是對于中間取值概率的變動與Xi是模糊不清的。

3.3 參數估計結果及其討論

本文利用Stata10.0統計軟件，首先對序次Probit模型進行的成比例假設進行檢驗，L·R·χ2值的統計性不顯著（Chisquare=15.849,P=0.198）,這表明本研究采用有序Probit模型是適當的，各個自評健康等級相應的模型有著同樣的斜率系數。再對數據進行有序Probit回歸處理，由于年人均純收入也就是絕對收入對健康自評的影響不顯著，因此將年人均純收入的平方項引入模型，而將原絕對收入變量除去。最終得到的回歸系數及檢驗結果如表2所示。由表2可知，對數似然比統計量為－347.35，LR統計量為78.02，對數似然比檢驗的顯著性水平為0.000，說明模型總體擬合效果較好，解釋變量的影響方向也基本符合預期。

表2 健康自評等級影響因素的有序Probit模型參數估計結果

4 結論與政策啟示

從描述統計分析來看，農民健康自評狀況總體上是偏較好程度的。從估計結果來看農民收入、年齡、性別、受教育程度、醫療可及性對中老年農民自評健康狀況的影響是顯著的。其中絕對收入對中老年農民影響不顯著，而是相對收入、人均收入平方項的影響顯著，這驗證了健康的“相對收入假說”，收入相對地位對農民心理狀況的影響也會影響到農民健康自評，也反映了欠發達地區的農村中老年農民的價值觀及農民表現出來的“生存理性”特征。年齡對健康自評的影響是顯著的，隨著年齡的增加，健康自評的好的概率減少，由于樣本是年齡在45歲以上的農村居民，故年齡對健康自評的影響是線性的。從性別來看，男性的自評健康比女性好，這與大部分的研究結果一致。本研究的婚姻狀況與健康自評的相關性不顯著，與前人的研究有一點出入，這可能是由于欠發達地區外出務工的農民增加，而留守在農村的家庭大部分都是父母雙方只有一方在家的情況，故而婚姻狀況對健康的影響就變得不顯著了。從回歸結果來看，P-value值是0.1384，說明教育年限對健康自評有極小正向影響，但顯著水平不高，這個結果的出現有可能是樣本數據的原因導致的。醫療可及性對健康自評有顯著的負向影響，說明醫療可及的提高對農民健康自評水平。

基于上述結論，得出人口健康的影響因素是多方面的，因此要提高個人健康狀況，需要制訂科學、有效、合理的健康對策；加大對教育的投入，提農民健康基本知識的普及程度；關注弱勢群體，以確保個人良好的心理健康狀況；要提倡健康的生活方式，做到預防保健；加快發展社會醫療保障體系；多渠道籌資、多元化辦醫，增加農村衛生服務供給，加快實現基本醫療服務均等化。

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（責任編輯/浩天）

F069.9

A

1002－6487（2011）06－0106-03

教育部人文社會科學研究資助項目、中國博士后科學基金資助項目（20100470447）