圍絕經期女性情緒障礙影響因素的綜合探討*

吳小立， 韓自力， 鐘智勇， 張晉碚, 王相蘭

(中山大學附屬第三醫院心理科，廣東 廣州 510630)

圍絕經期女性情緒障礙影響因素的綜合探討*

吳小立， 韓自力， 鐘智勇， 張晉碚△, 王相蘭

(中山大學附屬第三醫院心理科，廣東 廣州 510630)

目的系統探討女性圍絕經期情緒障礙的影響因素。方法62例經Zung氏焦慮自評量表(SAS)、Zung氏抑郁自評量表(SDS)篩選后具有抑郁和/或焦慮(SAS>50和/或SDS>53)的圍絕經期女性患者構成病例組，入組患者均在中山大學附屬第三醫院心理科病房接受住院觀察和治療；60例SAS<50和SDS<53的圍絕經期健康女性構成對照組，對照組來源于本院教職工及周邊單位來三院體檢者；2組均進行漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、生活事件量表(LES)、艾森克人格特征問卷(EPQ)及應付方式問卷的評估，并于清晨8點空腹狀態下采取外周靜脈血進行雌激素(E2)、5-羥色胺(5-HT)和去甲腎上腺素(NE)水平的測定。結果病例組與健康對照組之間的負性生活事件、人格特征、應付方式及雌激素(E2)和五羥色胺(5-HT)的濃度存在顯著差異；病例組的多元逐步回歸分析發現：5-HT、NE和E2的水平與HAMD評分呈負相關，負性生活事件、自責、神經質等社會心理因素與HAMD評分呈正相關。結論女性圍絕經期情緒障礙的發生是多種社會心理因素和生物學因素綜合作用的結果。

圍絕經期; 情緒障礙; 生活事件; 雌激素類; 5-羥色胺; 去甲腎上腺素

圍絕經期是女性卵巢功能從旺盛狀態逐漸衰退至完全消失的一個過渡時期，包括了絕經前期、絕經期(月經停止)和絕經后期(月經停止后1年內)的一段時間[1]。圍絕經期情緒障礙是指女性在自然絕經前后發生的，以焦慮和抑郁為主要特征的非特異性臨床綜合征[2]，多方研究報道其發生率約30%-40%[2，3]，嚴重危害女性身心健康，影響家庭幸福。近10余年來，對其成因的探討一直為國內外精神心理科、婦科及內科所關注，報道存在著分歧[4]。國內這方面的報道多側重于社會心理因素單方面或生物學因素單方面的研究，且多為流行病學研究，而聯合社會心理因素及生物學因素(尤其是深入到單胺遞質5-HT水平)的綜合臨床研究則鮮見，本研究即是在此背景下為探討女性圍絕經期情緒障礙的綜合成因而展開的。

材 料 和 方 法

1對象

62例病例來源于2008年5月-2009年12月在中山大學附屬第三醫院住院的圍絕經期情緒障礙患者(經Zung氏抑郁自評量表評分>53和/或Zung氏焦慮自評量表評分>50)，年齡40-60歲，平均(48.10±5.66)歲；同一時段內收集到廣東省婦幼保健醫院參加體檢的軀體健康、且經Zung氏焦慮自評量表(Zung self-rating anxiety scale,SAS)、Zung氏抑郁自評量(Zung self-rating depression scale,SDS)表篩選后無抑郁焦慮癥狀群的女性60例作為對照組，年齡40-60 歲，平均( 48. 05±5.12 )歲。2組人群均符合以下標準:(1)系第1次發病；(2)排除雙相情感障礙、應激相關性精神障礙、偏執性精神障礙、分裂情感性精神障礙、精神分裂癥、腦器質性精神障礙、軀體疾病所致精神障礙、以及酒精和藥物濫用史；(3)排除高血壓、糖尿病、腎病、心臟病等嚴重軀體疾病史；(4)所有患者均經知情同意參與本研究。

2方法

2.1研究工具 (1)相關量表：SAS、SDS、漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale,HAMD)24項版本、漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale,HAMA)、生活事件量表(lift event scale,LES) 、應付方式問卷和艾森克人格問卷(Eysenck personality questionnaire,EPQ)。(2)實驗儀器和試劑：本研究中檢測雌激素(estradiol,E2)所用的儀器是Bayer公司的ACS：180.SE型自動化學免疫發光分析儀，所用試劑均由Bayer公司提供；5-HT和NE的檢測均采用放射免疫法，使用儀器為DFM-96型多管放射免疫記數器，試劑盒購自LDN公司，5-HT批間變異系數為4.2%-4.7%，批內變異系數為4.6%-5.6%，單位μg/L；NE批間變異系數為4.0%-4.6%，批內變異系數為6.1%-10.1%，單位μg/L。

2.2研究方法 (1) 患者于入院前進行SAS和SDS量表的自評，入組后予以LES、EPQ和應付方式問卷等評定，同時由研究人員對其進行1次HAMD和HAMA 的測評。(2) 健康對照組在體檢時發給SAS和SDS自評量表，SAS評分<50且SDS評分<53的人方予以LES、EPQ和應付方式問卷等評定，同時研究人員對其進行1次HAMD和HAMA的評定。(3) 上述量表測評均由5年以上經驗的主治醫師承擔，且在研究開始前集中培訓1周，其中HAMA和HAMD量表使用一致性的測定結果為：kappa=0.82。(4)病例組與對照組均于清晨8∶00空腹狀態下采集外周靜脈血5 mL，其中2 mL不抗凝、離心(3 000 r/min，10 min)后取上清液以測查E2濃度，其中3 mL用EDTA-Na抗凝后離心(3 000 r/min離心10 min)，用PVC乳頭管留取上清液1-1.5 mL，-80 ℃冷凍保存備用，以便屆時集中檢測NE和5-HT濃度。

3統計學處理

收集資料、量化整理后建立數據庫，應用SPSS 15.0統計軟件包進行t檢驗、2檢驗、方差分析、多元逐步回歸等統計分析。檢驗水準規定為α=0.05。

結 果

1病例組與健康對照組間一般性資料的均衡性檢驗

病例組與健康對照組的年齡、性別、工作、、家庭月收入、婚姻、是否知曉圍絕經期的概念、吸煙等一般狀況的均衡性檢驗無顯著差異。(年齡：t=16.66,P>0.05；受教育程度：2=7.452，P>0.05；工作狀況：2=6.903，P>0.05；家庭月收入情況：2=0.217，P>0.05；婚姻狀況:2=7.494,P>0.05；知曉圍絕經期概念的情況：2=2.582，P>0.05；吸煙狀況：2=0.890，P>0.05)。

2病例組與對照組間情緒狀況的比較

圍絕經期情緒障礙組普遍存在著中重度的抑郁焦慮情緒，與健康對照組之間情緒狀況有顯著差異,見表1。

表1 HAMD和HAMA評分的比較

**P<0.01vscontrol group.

3病例組和對照組社會心理因素的比較

3.12組間生活事件的比較 病例組總體經歷的生活事件要多于對照組，但2組間無顯著差異；病例組較對照組經歷的負性生活事件明顯增多，2組間存在著顯著差異(P<0.01)；而病例組經歷的正性生活事件雖較健康對照組少，2組間無顯著差異,見表2。

表2 LES評分的比較

**P<0.01vscontrol group.

3.22組間人格特征的比較 艾森克人格問卷調查發現：圍絕經期情緒障礙的患者其神經質、精神質和內外傾性較強，與健康對照人群相比差異顯著(P<0.01),見表3。

表3 EPQ評分的比較

**P<0.01vscontrol group.

3.32組人群的應付方式比較 應用肖水源的應付方式問卷對2組人群進行調查后發現：對照組的成熟型應付方式(解決、求助、合理化)明顯高于病例組，而病例組的不成熟型應付方式(自責、幻想、退避)則高于對照組，2組間差異顯著(P<0.01),見表4。

表4 應付方式的比較

**P<0.01vscontrol group.

3.4病例組與對照組生物學因素的比較 病例組的E2、5-HT水平明顯低于對照組，差異顯著(P<0.05)；而2組間NE水平無顯著差異(P>0.05),見表5。

表5E2、5-HT和NE的比較

GroupE2(ng/L)5-HT(μg/L)NE(μg/L)Control(n=60)35．28±5．5453．66±4．213．01±1．83Case(n=62)20．91±6．92?21．38±1．52??2．60±1．75

*P<0.05,**P<0.01vscontrol group.

4多元逐步回歸分析的結果

設病例組HAMD的總分為因變量Y，以X為自變量，其中X1=5-HT、X2=NE、X3=E2、X4=正性生活事件、X5=內外傾性、X6=神經質、X7=精神質、X8=解決因子、X9=求助因子、X10=自責因子、X11=幻想因子、X12=退避因子、X13=合理因子、X14=生活事件總分、X15=負性生活事件，進行多元逐步回歸后建立回歸方程為：Y=20.966-0.0624X1-0.624X2-0.124X3+1.593X15+7.242X10+0.140X6提示5-HT、NE、E23項與HAMD評分呈負相關；負性生活事件、自責、神經質3項與HAMD評分呈正相關,見表6。

表6 多元回歸分析的結果

R2(coefficient of determination)=0.691,P<0.05.

討 論

本研究中，多元逐步回歸分析后證實負性生活事件、神經質、自責的應付方式等社會心理因素與圍絕經期情緒障礙呈正相關。

Bromberger[2，5]報道負性生活事件是導致圍絕經期抑郁的獨立危險因素，圍絕經期經歷嚴重應激事件女性發生抑郁風險比(HR)是2.25。曲洪芳等[6]、Schmidt等[7]報道圍絕經期抑郁女性生活事件高于健康同齡女性且負性生活事件較多，此時的她們常反映自尊下降。李穎等[8]報道圍絕經期抑郁女性社會支持率低。圍絕經期是女性人生的重要轉折點，其本身就是一種應激，因此社會、家庭和醫生應給予她們更多關注，及時地關心支持將有利于預防和減少情緒障礙的發生。

王夢欣等[9 ]、萬愛華等[10 ]及Hallstrom 等[11 ]報道：圍絕經期情緒障礙的患者存在著神經質傾向，嚴重的情緒障礙有可能是患者潛在固有人格傾向的表現，一些人格特征如神經質較強、有負罪感等與情緒障礙發生有關。人格具有生物傾向性，神經質與自主神經系統聯系密切，神經質的人自主神經系統不穩定，對刺激反應超敏。

Neri等[12 ]報道：個人的應付方式在圍絕經期情緒障礙發生發展中扮演著重要角色。一般認為：“解決、求助、合理化”是相對成熟的應付方式，能較好地緩沖應激，“自責、幻想、退避”屬于相對不成熟的應付方式，不利于個體內心情緒宣泄，易促發情緒障礙，本研究亦證實了這點。自責之所以成為本研究中唯一聯系著圍絕經期情緒障礙發生發展的應付方式，恰好證實了“強烈負罪感等人格特征與圍絕經期情緒障礙發生有關”[10 ]，提示這些人在面對應激事件時潛在內歸因的可能。

由此推論，“圍絕經期情緒障礙女性在其人格早年發育過程中形成的內歸因傾向決定了她們遭遇應激時習慣性自責，阻礙情緒的渲泄”可能正是她們發生情緒障礙的心理機制。

本研究發現：對照組與病例組之間的E2和5-HT濃度存在顯著差異。這與圍絕經期女性卵巢功能逐漸衰退事實相符[13]。研究發現[14,15]雌激素能增強5-HT合成酶活性并抑制單胺氧化酶(MAO)活性。Morgan 等[16]發現：E2、5-HT水平低下協同構成圍絕經期情緒障礙的易感素質，情緒中樞(邊緣葉、海馬、杏仁核等)缺乏E2、5-HT作用后單胺遞質受體功能出現變化(如：5-HT1A受體功能減弱，5-HT2A受體功能增強)，進而誘發圍絕經期抑郁、焦慮情緒。

本研究發現：2組間NE水平無顯著差異，且病例組資料多元逐步回歸分析顯示E2、5-HT和NE均與情緒障礙相關。可能因為：(1)樣本量小，未能反映出圍絕經期中NE實際變化情況;(2)圍絕經期情緒障礙可能類似于B型抑郁癥[17]；(3)慢性應激主要致中樞5-HT水平下降，而NE水平對應激反應不敏感[18]。

綜上所述,“應激(如負性生活事件)誘導中樞雌激素受體(ER)下降[19]聯合雌激素水平波動性變化，與中樞關鍵神經遞質(5-HT、多巴胺、NE和內啡肽等)互動誘發情緒障礙”可能正是圍絕經期情緒障礙的病理生理機制。

本研究發現對于指導目前圍絕經期情緒障礙的臨床實踐具有現實意義。廣州一項針對500名圍絕經期婦女進行的問卷調查發現：76%的人在選擇就診科室的問題上認為應該就診于婦產科，僅19.8%的人認為應該選擇內科或精神科。但目前公認困擾圍絕經期女性最突出的是情緒問題，而非單純激素的生理性變化，若不及時進行心理干預，可最終導致她們對生活的絕望加劇，出現婚姻危機甚或自殺行為。因此，目前更多的學者認為圍絕經期情緒障礙的婦女應該就診于心理咨詢門診或精神科門診，心理治療及精神心理藥物干預對這一人群是不可或缺的。

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Comprehensiveinvestigationofinfluencingfactorsforwomenemotionaldisorderduringperimenopause

WU Xiao-li, HAN Zi-li, ZHONG Zhi-yong, ZHANG Jin-bei, WANG Xiang-lan

(DepartmentofPsychology,TheThirdAffiliatedHospitalofSunYat-senUniversity,Guangzhou510630,China.E-mail:wxlaqah@163.com)

AIM: To explore the causes of women emotional disorder in perimenopause.METHODSSixty-two perimenopausal women with emotional disorder screened by Zung self-rating anxiety scale (SAS) and Zung self-rating depression scale (SDS) were selected as case group, and they were admitted to the psychological ward to accept observation and therapy in The Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University. Sixty healthy perimenopausal women without emotional disorder, from the hospital staffs and neighboring unit, also screened by SAS and SDS, were enrolled into control group. Every woman must accept the assessment of the rating scales[including Hamilton anxiety scale (HAMA), Hamilton depression scale (HAMD), Eysenck personality questionnaire (EPQ), lift event scale (LES) and coping style questionnaire] one time after registration. The peripheral venous blood samples at 8 o’clock AM were collected for detection of estradiol (E2), serotonin (5-HT) and norepinephrine(NE).RESULTSSignificant differences between case group and control group were observed in negative life events, EPQ, coping style and the concentration of E2and 5-HT. Multiple stepwise regression analysis of the information from case group indicated that the levels of 5-HT, NE and E2showed to be negatively correlated with HAMD total score, and negatively life event, reproachment, nervousness appeared to be positively correlated with HAMD total score.CONCLUSIONWomen emotional disorders in perimenopause are the comprehensive result of multiple social-psychological factors and biological factors.

Perimenopause; Emotional disorder; Life events; Estrogens; 5-hydroxytryptamine; Norepinephrine

R363

A

1000-4718(2011)03-0599-04

2010-07-27

2010-10-08

廣東省醫學科研基金資助項目(No.A2009199)

△通訊作者 Tel: 020-85253128;E-mail: wxlaqah@163.com

10.3969/j.issn.1000-4718.2011.03.036