局麻藥應用進展

李永春

局麻藥應用進展

李永春

目前新的局麻藥陸續問世，使麻醉醫生選擇局麻藥的范圍更為廣泛。但各種局麻藥均有各自的特點，表現在藥物的阻滯強度、作用時間長短及它的毒性反應上。布比卡因阻滯效果確切、作用時間長，但它的缺點是機體中樞神經和心臟毒性強，過量藥物進入循環可致各種心律失常，且復蘇相當困難。羅哌卡因與布比卡因結構相仿，麻醉效能相近，但心臟毒性明顯低于布比卡因。本文介紹常用局麻藥特點，簡述毒性反應的防治。

1 常用局麻藥

臨床上依據局麻藥的作用時間長短進行分類。

短效局麻藥:普魯卡因、氯普魯卡因。

中效局麻藥:利多卡因。

長效局麻藥:布比卡因、左旋布比卡因、丁卡因、羅哌卡因。

許多證據表明，鈉通道是局部麻醉藥作用的關鍵。局部麻醉藥能夠同環繞鈉通道的脂質膜相互作用而降低通過鈉離子鈉通道的傳導［1］。局部麻醉藥能夠使神經元膜發生改變，這是因為局部麻醉藥改變了膜的流動性從而導致膜膨脹，隨后鈉通道關閉，鈉通道阻滯導致神經動作電位產生和傳播衰減。目前還不知道人的動作電位必須減少百分之幾，神經功能才能出現阻滯。但是，最近的動物研究提示，動作電位必須至少減少50%，才能觀察出有可測量到的功能損失［2］。局部麻醉藥阻滯神經纖維的作用實質上依賴于纖維的類型(大小)、膜刺激的頻率和所選局麻藥［3，4］。

表1 局麻藥阻滯強度和起效時間

普魯卡因毒性小，但它的擴散和穿透力均差，因此不適用于表面麻醉，僅常用于局部浸潤。丁卡因毒性作用強，脂溶性高，穿透性能強，麻醉效能強，但起效緩慢，故很少用于局部浸潤麻醉，而多用于表面麻醉、神經阻滯、硬膜外阻滯和蛛網膜下腔阻滯。利多卡因性能穩定，起效快擴散穿透能力均強，其毒性與藥物濃度有關，因此用于各種局麻。布比卡因為長效局麻藥，其起效快，作用時間長，可通過改變藥物濃度而產生感覺神經和運動神經分離阻滯，且其時效因阻滯部位不同而異，但其心臟毒性明顯，如誤入靜脈或用藥量過大，可導致心臟停搏，且難以復蘇，美國已規定0.75%的布比卡因禁用于產科麻醉。羅哌卡因是一種新型長效局麻藥，它不僅具有布比卡因的臨床特性，還具有以下優點:①產生運動阻滯與感覺阻滯的程度大于布比卡因。②較布比卡因心臟毒性低。③有血管收縮作用，因此無需再加腎上腺素。

2 局麻藥的毒性反應

2.1 中樞神經系統毒性反應 先表現為對興奮性傳導通路抑制的消失，患者出現頭暈目眩，輕度頭痛，聽力障礙，視力障礙(聚焦困難，復視)，耳鳴。隨著中毒程度加重，出現煩躁不安，定向力障礙，眼球震顫，言語不清。更嚴重者可出現嗜睡，小肌肉抽搐，首先出現在面部和肢體遠端，繼之發展為驚厥。局麻藥大劑量、快速入血時，中樞神經興奮會迅速轉為抑制，出現呼吸衰竭。給藥過速易出現局麻藥毒性反應，致驚厥量顯著減少。此外代謝性或呼吸性酸中毒都會降低局麻藥的驚厥劑量。PaCO2從25～40 mm Hg上升到65～81 mm Hg時，普魯卡因、利多卡因、甲哌卡因和布比卡因致驚厥的閾值劑量下降50%。中樞神經毒性在羅哌卡因、布比卡因和利多卡因對羊的致驚厥量的比較中羅哌卡因的致驚厥量(60 mg)和血藥濃度(20 mg/L)均高于布比卡因(45 mg和14 mg/L)，即出現CNS癥狀以前動物可耐受的羅哌卡因的劑量較大。

2.2 心血管系統毒性反應 出現心血管毒性反應的血藥濃度為致驚厥所需血藥濃度的3倍，有報道布比卡因的中樞神經毒性和心血管毒性同時出現。局麻藥可以和心肌鈉通道結合，抑制心肌收縮和傳導。

從鼠和兔的離體心臟以及豚鼠的心肌電生理研究可看出，與布比卡因相比，羅哌卡因對心率、心肌收縮強度、房室傳導抑制較弱，較少引起心律失常，人體研究中，羅哌卡因組QRS間期延長較短，且超聲心動圖示羅哌卡因對心臟抑制作用較布比卡因小，關于羅哌卡因(75～200 mg)意外進入循環的報道中2例出現驚厥，但未出現心臟毒性。

2.3 局麻藥的神經毒性 永久性神經損害發生率為0.02～0.07%，部位麻醉后的疼痛和麻木應引起重視。高濃度的利多卡因(5%)進行蛛網膜下腔阻滯后會引起一過性神經癥狀或持續性鞍區感覺缺失。動物實驗發現，5%利多卡因會引起動物離體神經傳導的永久性中斷。局部麻醉或區域阻滯后的神經損傷也可能是其他原因造成的，如，穿刺針或導管的損傷，手術因素或患者體位擺放不當等。

30年來局麻藥的毒性反應從0.2%降到0.01%。局麻藥的毒性比較:利多卡因＜羅哌卡因＜左旋布比卡因＜布比卡因。

3 局麻藥毒性反應的防治

3.1 重視麻醉前準備 不管是手術簡單還是復雜，是門診或是住院患者，一定要充分做好麻醉前準備。尤其是門診小手術患者，千萬不能麻痹大意。在實施神經阻滯的地方要準備好搶救設備和藥品，可以在第一時間內控制呼吸道與處理心跳驟停。對老年、體弱及高血壓、冠心病患者，應特別提高警惕，不能輕視小麻醉和小手術。

3.2 局麻藥中加腎上腺素問題 腎上腺素減少局麻藥毒性中毒目前還無大樣本數據支持，有動物實驗證實腎上腺素可增加局麻藥的神經毒性。因此建議:不作為常規，如需要嚴格控制濃度小于1:400000-1:500000。加用腎上腺素的禁忌證:①糖尿病，動脈粥樣硬化，腫瘤化療者。②神經損傷，感染或其他病理性改變。③術中體位，器械牽拉擠壓神經。④嚴重內環境紊亂，如酸堿平衡失調等。

3.3 控制局麻藥劑量和注意操作技術 常用局麻藥劑量見表，供臨床應用時參考。按教科書和藥品說明書給定的劑量用藥，尤其是不超過一次最大劑量范圍，一般是比較安全的。麻醉醫生在實施神經阻滯前易復習熟悉所操作部位的解剖，對于特殊如肥胖等患者應作好操作前評估，必要時可借助影像學輔助手段進行定位。應注意以下幾點:①臨床上碰到一些特殊情況，如阻滯效果不佳，需追加第二次劑量時最好間隔20～30 min，劑量為第一次用量1/2，緩慢注射，謹慎用藥。②頭頸部神經阻滯，局部大血管較多:剖宮產產婦硬膜外腔靜脈擴張，血管豐富，局麻藥吸收較快，應控制藥量，邊注要邊后抽，緩慢注藥。千萬不可注入血管。③老年、小兒體弱、全身情況較差、心臟病肝腎功能欠佳，應減量。④在進行血管分布比較豐富部位的神經阻滯時，可減慢注藥速度，同時將預期給藥量分成若干次給予，在給藥同時密切觀察血壓、心率等生命體征。

3.4 局麻藥中毒治療 未使用腎上腺素時發生的高血壓與心動過速應警惕局麻藥中毒的可能，若有心動過緩或血壓下降提示局麻藥嚴重過量。抽搐和驚厥的治療措施:①吸氧及面罩正壓呼吸。②咪達唑侖0.05～0.1 mg/kg。③低血壓和心衰:去氧腎上腺素1～5μg/(kg·min)去甲腎上腺素0.02～0.2μg/(kg·min)，垂體后葉素2～20μg靜脈注射。④呼吸心跳停止:利多卡因(或胺碘酮)及腎上腺素。⑤輸注脂肪液體對布比卡因中毒有效。⑥體外循環支持生命。

［1］ mateu L，Moran O，Padron R，et al．The action of local anestheticson myelin structure and nerve conduction in toad sciatic nerve.Biophys J，1997，72:2581．

［2］ Popitz-bergerFA，LeesonS，Strichartz GR，et al:Relation betweenfunctional deficit and intraneural local anesthetic during periph-eral nerve blick.Anesthesiology，1995，83:583．

［3］ Huang JH，Thalhammer JG，Raymond SA，er al:Susceptibility tolidocaine of impulses in different somatosensory afferent fibersof rat sciatic nerve.J pharmacol Exp THER，1997，282:802．

［4］ Jaffe RA，Rowe MA:Differential nerve block:Directmeasurementson individualmyelinated and unmyelinated dorsal root axons.Anesthesiology，1996，84:1455．

133400龍井市人民醫院麻醉科