糖尿病合并高血壓——致命的協奏曲

文/本刊記者 紀海晨

怎樣確定糖尿病患者是否合并了高血壓

高血壓是糖尿病中極為常見的合并癥。在2型糖尿病患者中，高血壓常為胰島素抵抗代謝綜合征的一部分，這部分患者除了糖尿病和高血壓外，還存在中心性肥胖和脂代謝紊亂等情況。在1型糖尿病的患者中，高血壓可提示有糖尿病腎病的發生。糖尿病患者合并高血壓大大地增加了大血管和微血管并發癥的風險，如腦卒中、冠狀動脈性疾病、周圍血管疾病、視網膜病變、腎臟病變以及神經病變的患病率和死亡率都顯著增加。

近年來，大量資料顯示，積極治療高血壓可有效減少1型和2型糖尿病的并發癥。那么，如何早期發現并確定糖尿病患者是否合并了高血壓，以便為有效的治療提供可靠的依據呢？

高血壓的癥狀

高血壓是以血壓升高為主要臨床表現伴或不伴有多種心血管危險因素的綜合征，通常簡稱為高血壓。臨床表現為：大多數起病緩慢、漸進，一般缺乏特殊的臨床表現。約l/5患者無癥狀，僅在測量血壓時或發生心、腦、腎等并發癥時才被發現。一般常見癥狀有頭暈、頭痛、頸項板緊、疲勞、心悸等，呈輕度持續性，多數癥狀可自行緩解，在緊張或勞累后加重。也可出現視力模糊、鼻出血等較重癥狀。癥狀與血壓水平有一定關聯，因高血壓性血管痙攣或擴張所致。典型的高血壓頭痛在血壓下降后即可消失。高血壓患者可以同時合并其他原因的頭痛，往往與血壓高度無關，例如精神焦慮性頭痛、偏頭痛、青光眼等。如果突然發生嚴重頭暈與眩暈，要注意可能是短暫性腦缺血發作或者過度降壓、直立性低血壓，這在高血壓合并動脈粥樣硬化、心功能減退者容易發生。高血壓患者還可以出現受累器官的癥狀，如胸悶、氣短、心絞痛、多尿等。

但高血壓是一種慢性疾病，大多數患者幾乎在開始時毫無察覺，早期無癥狀或癥狀輕微而不被重視，僅在體檢或就醫時偶然發現，有的患者甚至在出現了明顯的心、腦、腎病發癥時，才引起了重視，卻為時已晚。所以，我們認為糖尿病患者一定要經常監測血壓的變化，以便及時發現并盡早確診。

高血壓的監測

測量血壓是確診有無高血壓和評估其嚴重程度的重要依據。監測血壓的方法有：

偶測血壓：由醫護人員在標準條件下，按照統一規范進行測量。應相隔2分鐘重復測量，取2次血壓讀數的平均值為準。如2次收縮壓和（或）舒張壓讀數相差大于5毫米汞柱，應再測量一次，取3次讀數的平均值。如血壓升高，需在非同一日再測血壓才可確診。

自測血壓：自我測量血壓是受測者在家中或其他環境里給自己測量血壓，簡稱自測血壓。自測血壓有以下好處：

1.區別持續性和“白大衣”高血壓（即在診室內血壓升高，而診室外血壓正常）。在家中自測的血壓值不應超過135/85毫米汞柱。

2.改善病人對治療的依從性。

3.可能降低治療費用。

4.自測血壓具有時間上的靈活性。例如，部分高血壓病患者血壓在5～6點或19～20點升高，依靠診室偶測血壓易漏診，而自測血壓易于發現這部分患者。

5.評估抗高血壓藥物的療效?？呻S時了解治療中血壓的變化，為診療提供更加完善的資料。自測血壓的具體方法與診所偶測血壓基本上相同。自測血壓時，也以2次讀數的平均值記錄，同時記錄測量日期、時間、地點和活動情況。

動態血壓監測：動態血壓監測可以提供24小時、白晝與夜間各時間段血壓的平均值和離散度，能較敏感、客觀地反映實際的血壓水平、血壓變異性和血壓晝夜節律，與靶器官損害以及預后比診所偶測血壓有更密切的關系。動態血壓與偶測血壓相比有如下優點：

1.避免了偶測血壓的偶然性，可了解情緒、運動、進食、吸煙、飲酒等因素對血壓的影響，較為客觀真實地反映血壓情況。

2.動態血壓可獲知更多的血壓數據，能實際反映血壓在全天內的變化規律。對早期無癥狀的輕高血壓或臨界高血壓患者，提高了檢出率并可得到及時治療

3.動態血壓可指導藥物治療。在許多情況下可用來評價藥物的治療效果，幫助選擇藥物，調整劑量與給藥時間。

4.判斷高血壓病人有無靶器官(易受高血壓損害的器官)損害。有心肌肥厚、眼底動脈血管病變或腎功能改變的高血壓病人，其日夜之間的差值較小。

5. 動態血壓對判斷預后有重要意義，可以預測一天內心腦血管疾病突然發作的時間。在凌晨血壓突然升高時，最易發生心腦血管疾病。24小時血壓高者其病死率及第一次心腦血管病發病率，均高于24小時血壓偏低者。

高血壓的分類

高血壓分為原發性高血壓和繼發性高血壓兩大類。在絕大多數患者中，高血壓的病因不明，稱為原發性高血壓，即我們常說的高血壓病，約占高血壓患者的95%以上；在不到5%的患者中，他們的血壓升高是某些疾病的一種臨床表現，本身有明確而獨立的病因，稱為繼發性高血壓，又叫癥狀性高血壓。發生在2型糖尿病患者中的高血壓，大多數都是原發性高血壓，胰島素抵抗是兩者的共同基礎，有些2型糖尿病患者一開始的血壓并不高，在合并腎病時血壓逐漸升高。在腎病的早期尿液常規檢查可無異常發現，尿微量白蛋白檢查有助于診斷。

高血壓與微量蛋白尿的關系

高血壓病患者做尿液檢查可以幫助了解腎臟損傷的程度。明確高血壓與腎臟病變之間的關系，然而常規的尿檢測方法存在靈敏度差的缺點。近年來，一些醫院已開展了一些新的較靈敏的方法測定尿微量白蛋白及N－乙酰-β氧基葡萄糖甘醇（NAG）、視黃醇結合蛋白（RBP、尿免疫球蛋白G（IgG）等，可以早期發現亞臨床微量蛋白尿。有利于對多種疾?。喝绺哐獕汉喜⒛I損害或糖尿病腎病等的早期診斷及治療。

1.微量白蛋白尿指尿中白蛋白的排泄每分鐘超過20微克或24小時超過30毫克。尿微量白蛋白排泄與血壓密切相關，在輕度高血壓，微量白蛋白尿的發生率為5%左右；血壓明顯升高（＞170～180／100mmHg）的高血壓病患者微量白蛋白原則普遍和嚴重。其發生機制為高血壓時腎小球內壓增加和濾過分數增加，引起腎小球基底膜功能和結構異常。因此，高血壓病患者只有血壓明顯升高才會出現微量白蛋白尿。

2.糖尿病患者由于腎小球基底膜電荷異常改變，腎小球系膜基底增厚。對白蛋白的通透性增加，糖尿病腎病早期僅腎小球濾過率增高。以后才出現微量白蛋白尿，血壓可逐步升高。糖尿病患者與高血壓病患者比較，血壓同樣為170～180／100mmHg水平。糖尿病患者平均尿白蛋白的排泄比高血壓病患者高100倍。因此，尿微量白蛋白排泄對評價早期糖尿病腎病更靈敏和重要。

3.不少臨床藥物研究都采用微量白蛋白排泄為指標，觀察藥物對腎臟的保護作用。 除了最常用尿微量白蛋白排泄來叵映腎小球病變外，NAG和RBP是反映腎小管功能的指標。NAG是一種酶，主要來源于腎近曲小管上皮細胞，RBP是一種結合蛋白，其含量反映腎小管重吸收功能，當它們增高時提示高血壓或糖尿病所致腎小管重吸收功能受損。

糖尿病合并高血壓用藥需謹慎

在2型糖尿病患者中，約有一半人患有高血壓，兩病并存時，?？杉铀傺芎臀⒀懿∽兊陌l生和發展,因而患了糖尿病又合并高血壓，患者需要終生控制血糖和血壓。專家建議患者，由于不少抗高血壓藥物對降糖治療有一定的影響，所以要慎重選擇降壓藥物，最好在醫師的指導下進行選擇。

一般來講，這類患者應首選的抗高血壓藥物是血管緊張素轉換酶抑制劑。因為該藥對糖尿病患者具有四大作用：一是在發揮降壓作用的同時，可提高肌肉和脂肪對胰島素的敏感性，這對使用胰島素控制血糖的患者尤為重要；二是對糖、脂代謝沒有不良影響，有時還可以起到改善糖和脂肪代謝的作用；三是可抑制動脈平滑肌細胞的增殖，防止動脈粥樣硬化形成，減輕或逆轉左心室肥厚，改善心肌功能；四是對早期糖尿病合并腎病患者可明顯降低微量蛋白尿，對腎功能具有一定的保護作用。

血管緊張素轉換酶抑制劑品種較多，包括苯那普利、賴諾普利、依那普利、培哚普利、福辛普利等。這些藥物服用后，少數患者可能出現干咳等副作用，不過停服后干咳癥狀會減輕和消失。如果患者單用此類藥而血壓控制不能達標時，那么抗高血壓藥聯合應用就有以下講究了。一般有三種選擇：一是聯合使用血管緊張素II受體拮抗劑，常用的有氯沙坦、纈沙坦等；二是聯合使用鈣通道阻滯劑，常用的有硝苯地平、尼群地平、維拉帕米等；三是聯合使用利尿劑，尤其是小劑量噻嗪類利尿劑，常用的有吲達帕胺、雙氫氯噻嗪等。但必須注意，這類藥易引起低血鉀，一旦發生應立即停藥或補鉀。另外，專家建議糖尿病患者在服用降血壓藥的同時，應加服小劑量阿司匹林，每日75～150毫克，可使心肌梗死的發生率降低36%，而腦出血的發生率并不增加。

需要強調的是，糖尿病患者合并高血壓時不要選用β受體阻滯劑，如普萘洛爾、貝他洛爾等，這類藥可抑制胰腺分泌，降低機體對胰島素的敏感性，使葡萄糖耐量下降。同時，β受體阻滯劑還可抑制肝糖原分解，影響脂質代謝，加重降糖藥引起的低血糖反應，嚴重時甚至會影響心臟功能。

總之，糖尿病患者合并高血壓時，藥物不可盲目選藥、濫用，需完全按照醫囑。

糖尿病合并高血壓的危害

李師傅患糖尿病有7年時間了，經過有效的治療和控制后，血糖一直處于比較理想的穩定狀態。半年前，李師傅經常感到頭暈、頭痛、疲乏無力，就去醫院做了檢查。醫生檢查后，對李師傅說他的血壓很高，一連查了幾次，血壓都是居高不下。醫生告訴李師傅，他患了糖尿病合并高血壓，要進行認真的治療和調理，否則這種被醫學上稱為“致命組合”的病癥是會危及生命的。

糖尿病和高血壓，都是引起中風、冠心病、心肌梗死、周圍血管病和腎功能衰竭的罪魁禍首，是嚴重威脅人類健康的世界公共衛生問題。高血壓和糖尿病共同的發病基礎是胰島素抵抗，即由于各種原因使胰島素不能在體內發揮降血糖作用。胰島素主要在肝臟和肌肉組織中發揮降血糖作用，而糖尿病、高血壓患者往往是脂肪組織增加而肌肉含量減少，且常常伴有血脂代謝紊亂，這使血糖不易降至較低水平。機體為了使血糖能保持正常，就代償性的釋放更多的胰島素。胰島素是一種促合成的激素，不僅能夠促進蛋白質、脂肪等合成，而且能夠使水鈉潴留和體重增加，促進或加重高血壓的發生和發展。高血壓的基礎是動脈硬化，即動脈壁增厚變硬、缺乏彈性、動脈內徑變小，造成局部供血不足，這會引起或加重糖尿病患者的大血管和微血管并發癥，加重糖尿病病情的發生與發展。而高血糖又會促使血液和組織中的某些成分糖化，反過來加快和加重動脈的硬化。

六大危害，時刻注意

糖尿病高血壓危害一：冠心病和高血壓心臟病。

糖尿病合并高血壓的患者，冠心病和高血壓心臟病的發病率和死亡率較高，臨床表現為心律失常、心肌肥大、勞損或心臟擴大，常因并發心力衰竭、心肌梗死、心源性休克而死亡。

糖尿病高血壓危害二：腦血管意外。

糖尿病合并高血壓的患者，容易發生腦血管意外，其中更容易發生腦血栓和腦卒中。

糖尿病高血壓危害三：腎功能衰竭。

高血壓會加快糖尿病腎病的發生發展，而糖尿病腎病的進展加速，又會引起血壓的進一步升高，形成惡性循環。因此，糖尿病合并高血壓的患者更容易發生腎功能衰竭。

糖尿病高血壓危害四：周圍動脈硬化及壞疽

高血壓能夠導致動脈硬化，即動脈壁增厚變硬、缺乏彈性、動脈內徑變小，造成局部供血不足，這會引起或加重糖尿病患者的大血管和微血管并發癥，加重糖尿病病情的發生與發展。

糖尿病高血壓危害五：視網膜眼底病變

糖尿病高血壓對視網膜的危害情況：高血壓使視網膜動脈硬化，隨著病情的發展，視網膜可出現出血、滲出、水腫，嚴重時出現視神經乳頭水腫?？梢鸩∪说囊曈X障礙，如視物不清，視物變形或變小等。糖尿病眼底病變與高血壓和動脈硬化的眼底病變往往并存，常導致失明。

糖尿病高血壓的危害是致命的。糖尿病患者容易發生血管病變，能促進或加重高血壓的發生和發展。高血壓能加重糖尿病患者的大血管和微血管并發癥，加重糖尿病病情的發生與發展。因此，糖尿病合并高血壓后，既要控制血糖，也要控制血壓，降血糖與降血壓治療同時進行才能降低并發癥發生率和死亡率。

降糖降壓都重要

糖尿病合并高血壓后，既要控制血糖，也要控制血壓，而控制血壓的重要性決不亞于控制血糖，尤其是已經有糖尿病腎病的患者，血壓控制不僅是保護腎臟的關鍵，而且是防止糖尿病眼病加重的手段。

糖尿病合并高血壓患者的降血糖與降血壓治療可以同時進行。但如果患者血糖控制尚理想，血壓卻經常在160/100毫米汞柱以上，或同時發現了腎臟、心臟等疾患，降血壓就比降血糖顯得更為緊迫一些。

那么，糖尿病合并高血壓的患者應該如何控制血壓呢？首先，糖尿病合并高血壓的患者應該加強血壓監測，統計資料表明，相當多的糖尿病患者盡管在服降壓藥，但高血壓并未得到控制。因此，建議糖尿病合并高血壓的患者在服降壓藥期間，應每星期檢查血壓一兩次，以便及時調整降壓藥。其次，與單純高血壓患者比較，糖尿病合并高血壓患者的血壓控制水平要更嚴格，最好將血壓控制在130/80毫米汞柱以下，因為糖尿病、高血壓都是心腦血管疾病的危險因素。國外的臨床試驗已經證實，收縮壓僅僅下降幾個毫米汞柱，糖尿病合并高血壓患者的死亡率和殘疾率就會明顯下降。當血壓由130/85毫米汞柱降至120/80毫米汞柱時，更有利于糖尿病腎病的防治。

怎樣預防糖尿病合并高血壓

飲食控制，首當其沖

1.控制飲食，減輕體重。制訂每天應攝取的總熱量，科學計算，使攝入和消耗的熱量達到平衡。利用科學飲食，糾正體重超重。

2. 減少膳食脂肪，補充適量優質蛋白質。多攝入低飽和脂肪和總脂肪含量少的低脂奶產品、魚和蝦等。少吃高膽固醇食物如蛋黃、動物的皮和動物內臟等高膽固醇食物。

3. 多吃一些富含維生素C的新鮮蔬菜，保證攝入一定量的高鉀低鈉及多纖維素的食物。多吃纖維多的食物，如海帶、紫菜等。這些食物纖維不被小腸消化吸收，但能帶來飽食感，有助于減食，并能延緩糖和脂肪的吸收?？扇苄允澄锢w維（谷物、麥片、豆類中含量較多）能吸附腸道內的膽固醇，有助于降低血糖和膽固醇水平。

4.少食多餐。每頓少吃，多吃幾頓，總量不變。這樣的方法，可保證在餐后血糖不會升得太高。注意晚餐時間。如果晚餐吃得太晚，飯后又缺乏適量的活動，那么食物中的熱量來不及消耗就會轉化成脂肪儲存起來。因此，最好把晚飯時間安排在下午6：00～7：00之間，這樣就有時間在晚飯后進行適量的運動。

5.嚴格限鹽。普通人每天鈉鹽的攝入量應控制在6g以內，而高血壓合并糖尿病患者則最高不應超過3g。

6. 限制每日酒精攝入量。高血壓患者中約5%～10%是由喝酒引起的。目前認為喝酒所致的高血壓是可逆的，只需戒酒或減少飲酒量就可使血壓降低或恢復正常。我國高血壓患者總人數約有1.7億人，若按這一比例推算，我國約有1700萬以上高血壓患者通過戒酒可使血壓下降，而不需要服藥治療或少服降壓藥。男性飲酒的酒精不超過25克，即葡萄酒小于100～150毫升(相當于2～3兩)，或啤酒小于250～500毫升(半斤～1斤)，或白酒小于25～50毫升(0.5～1兩)；女性則減半量，孕婦不飲酒。

合理運動，健康生活

高血壓患者應在醫生指導下進行適當的體育活動。作為高血壓患者，甚至是高血壓合并糖尿病患者，最好定期安排一些時間用于體育活動。因為除了合理健康的膳食結構，適度的體育活動也是維持良好新陳代謝的重要手段。

您進行體育活動時應選擇時間持續長、強度低的運動，比如：散步、騎自行車和慢跑。在控制心跳頻率的條件下有節制地進行體育活動，不僅能使您心情愉快，還能改善您的新陳代謝，同時也能減輕您的體重。適度的體育活動將有效降低您得病的幾率，讓您少量出汗的同時也給您帶來歡樂。

堅持定期檢查血糖、血壓和血脂及一般健康狀況。生活要有規律，保持樂觀豁達的良好心態，避免一切不良情緒的刺激，保證足夠而良好的睡眠，有病及時治療，無病提早預防，切忌不要濫用藥物，禁止吸煙酗酒等不良嗜好。只有做到這樣，才能有利于防治和減少并發癥，促進疾病的康復。