微創經皮腎鏡氣壓彈道碎石的臨床應用

辜振剛 趙明

作者單位：161000 齊齊哈爾醫學院附屬第三醫院

通訊作者：辜振剛

【摘要】 目的 探討與評價微創經皮腎鏡氣壓彈道碎石（MPCNL）治療腎與輸尿管上段結石的方法與療效。方法 回顧性分析2006年10月～2009年10月采用MPCNL治療的198例腎結石患者的臨床資料。結果 198例患者均成功建立皮膚腎臟通道，其中1 次取凈結石149例，2次取凈45例，3次取凈4例。結石總取凈率為75.7%，手術時間平均為55 min，術中出血量50～150 ml,平均70 ml, 1次取凈結石患者住院時間平均7 d，隨訪1～12個月，無嚴重手術并發癥發生。結論 微創經皮腎鏡氣壓彈道碎石術治療上尿路結石具有微創損傷、恢復快、并發癥少、安全高效、結石清除率高的優點。

【關鍵詞】 上尿路結石; 微創手術; 經皮腎鏡

Minimally invasive percutaneous nephrolitithotomy in treatment of upper urinary lithiasis GU Zhen-gang,ZHAO Ming.The Third Affiliated Hosptial of Qiqihar Medical College, Qiqihar 161000,China

【Abstract】 Objective To investigate and access the clinlal technique and efficacy of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy combined contact pneumatic lithoripsy for upperurinary lithiasis treatment.Methods From October 2006 to October 2009，the clinicd date of 198 cases of kidney stones under PCNL.Results All thepercutaneous renal tunnel was successfully established.149cases presented stone free on the first MPCNL,45 cases presented stone free on the second MPCNL, 4 cases presented stone free on the third MPCNL.The mean operation time of the miniper cutaneous nephrolithotomy was 55minutes,the one time clearcace 75.7%.The intraoperative blood loss was 50-150 ml,mean 70 ml,the length of postoperative hospital stay was seven days,no serious surgery concerned complication occurred during nephrolithotomy after 1 to 12 month fellow up.Conclusion The minimally invasive percutaneous nephrolithotomy combined pneumatic device appears to be minimally invasive, quick recovery,less complication,efficacious, safe and high stone-free rate for upper urinary calculi remove.

【Key words】 Upper urinary calculi; Minimally invasive surgery; Perrontaneous nephrolithotomy

經皮腎鏡下氣壓彈道碎石術是目前治療復雜性腎結石的有效手段，也是治療輸尿管上段結石的重要方法。如何完善經皮腎鏡碎石的手術操作方法、提高其安全性，是臨床一直關注的問題。筆者所在醫院2006年lO月～2009年11月共治療復雜性腎結石患者198例，現回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇筆者所在醫院復雜性上尿路結石患者198例為研究對象，男112例，女86例；年齡28～65歲，平均40歲。單發腎結石47例，多發結石83例，腎鑄形結石36例，單純輸尿管上段結石32例。其中腎結石并輸尿管上段結石為42例，孤腎結石2例，復發性結石（均有開放手術史） 4例，一側腎結石并對側輸尿管結石12例，結石伴積水114例；右側82例，左側71例，雙側45例；曾行體外沖擊波碎石術治療失敗14例；結石大小10 mm×8 mm～40 mm×70 mm，平均25 mm×35 mm。患者均排除全身出血性疾病。術前行腹平片，靜脈腎盂造影檢查或超聲診斷。合并高血壓冠心病8例，糖尿病9例。

1.2 主要設備 德國產STORZ牌F20.8經皮腎鏡、F8輸尿管硬鏡；瑞士EMS氣壓彈道碎石機；沈大灌注泵；上海阿洛卡SSC-290超聲診斷設備；德國產STORZ牌影像系統；三星顯示系統；COOK公司生產的18 G腎穿刺針，筋膜擴張器（F8～F22）,0.035英寸斑馬導絲1200 mm。

1.3 手術方法 采用硬腰聯合麻醉，先取患者截石位，在輸尿管鏡或可視膀胱鏡下留置5 F輸尿管導管至腎盂，如果插入困難則不必強留，保護好輸尿管導管再插入氣囊導尿管，并將兩管固定好。對于積水不明顯的患者通過輸尿管導管輸注生理鹽水制造暫時性“人工腎積水”以利于穿刺，再將患者置于俯臥位，腹下墊一小枕。穿刺前先用超聲詳細檢查腎臟，了解結石的大小、數目、形狀及和集合系統的關系，腎臟周圍的毗鄰，選擇目標腎盞。采用超聲定位，選擇腎臟相對無血管區。選用鈍頭稍彎曲且帶有刻度的穿刺針，在超聲直視引導下，穿刺目標腎盞，建立皮膚與集合系統的直接通路，通過穿刺針鞘置入腎臟導絲，退出穿刺針鞘，用筋膜擴張器循導絲逐漸將穿刺通道擴張至F16～F22（根據結石的大小，確定通道的大小），置入相應大小的操作鞘。采用F8輸尿管硬鏡或F20.8腎鏡、氣壓彈道碎石機將結石擊碎，結石碎片利用低壓灌注泵的持續低壓沖洗作用將之沿操作通道排出，對于稍大結石碎片可直視下用取石鉗直接取出。一般應保證水流持續沖洗，腎盂壓力不應超過30 mm Hg。術畢置入F6雙J管，并留置F16腎造瘺管，閉腎造瘺管2～4 h。對于結石體積較大，Ⅰ期手術難以取凈者可留置腎造瘺管5～7 d后行Ⅱ期取石。

術后3～5 d復查B超或KUB，部分患者需行腎臟CT檢查，若無結石殘留，或殘石直徑小于6 mm，無梗阻及臨床癥狀，腎造瘺管引流液轉清后拔除。若有較大殘余結石，則行原通道或重建通道Ⅱ期取石，如結石較小行體外沖擊波碎石（extracorporeal shockwave lithotripsy，ESWL）補充治療。一般于術后4周拔除雙J管。

2 結果

198例患者均成功建立16～22 F通道。其中一期手術時間和結石清除率分別為：腎臟單發結石組（51±13） min和97.9%（46/47），多發結石組（86±18） min和68.7%（57/83），鑄形結石組（97±21） min和55.5%（20/36），單純輸尿管上段結石組（55±16） min和81.3%（26/32）。149例（75.3%）Ⅰ期碎石，45例（22.7%）行Ⅱ期碎石，4例（2.0%）行Ⅲ期碎石。需行ESWL治療者共11例，占首次治療患者總數的5.5%（11/198）；9例患者結石碎片自行排出。所有患者術后均無嚴重的并發癥發生，術后26例患者造瘺管出血，給與夾閉造瘺管及應用止血藥，3 d內24例患者止血，2例患者給予輸血治療，占總數的1.0%（2/198）；6例患者不同程度出現發熱，占總數的3.0%（6/198），抗感染治療后體溫正常。

3 討論

自從1976 Fernstrom和Johansson首次報道應用經皮腎鏡取石治療腎結石以來，腎結石的開放手術明顯減少。傳統的經皮腎鏡碎石術由于取石通道粗（一般為F30～F36）,容易引起術中術后腎出血、術后漏尿、腎周血腫，且不易操作^［1］。微創經皮腎鏡取石術作為一項成熟的治療技術，已為廣大泌尿專業醫務工作者所接受^［2］。經皮腎鏡（percutaneous nephrolithotomy, PCNL）技術是通過經皮腎盂通道對腎盂、腎盞和輸尿管上段的疾病進行診斷和治療的技術，是腔內泌尿外科的重要組成部分。能直視下發現結石并碎石取石，可一次將結石擊碎、當時全部取出。操作可以隨時停止、分期進行。經皮腎鏡氣壓彈道碎石取石可與ESWL配合治療結石，損傷比開放手術或反復ESWL小。

目標腎盞的選擇：穿刺腎盞的選擇要根據結石和腎盂腎盞的具體情況制訂。原則：最好選中、下腎盞的后組。經過下盞的穿刺，可以治療下盞、腎盂、中上盞的結石；經過中盞的穿刺，可以治療中盞、腎盂、上下盞、輸尿管上段的結石。穿刺的路徑從腎臟的外側緣偏后的位置進入腎實質、沿腎盞軸線方向進入腎盞。避免直接穿刺腎盂，沒有經過腎實質的竇道，容易發生灌注液外滲，造成腎臟的移位、瘺道的改變，操作失敗。術后容易形成尿囊腫。

穿刺技術是經皮腎鏡技術的關鍵點，學習曲線較長，是一門較難掌握的技術，在開展過程中作者總結出以下體會：（1）穿刺針選用鈍頭稍彎曲且帶有刻度的穿刺針成功率較大；（2）穿刺在B超監控引導下進針，減少了穿刺的盲目性；（3）對于積水較少的患者術前先放置輸尿管導管，持續進水以制造“人工腎積水”，有利于穿刺成功；（4）對于某些鹿角形結石體積較大者，腎盂空間較小，即使穿刺成功導絲置入也很困難，應改變角度置入導絲，或先用穿刺針頂住結石，松動的瞬間置入導絲；（5）穿刺點的選擇具有區域性，介于腋后線和肩胛下角線之間，第10至12肋骨下緣的區域，超過該線誤穿的幾率明顯增加^［3］；（6）復雜性結石的穿刺必須選擇有利于結石一次清除的穿刺通道以提高結石的清除率。B超引導穿刺可以對穿刺腎臟進行全面檢查、精確選擇目標腎盞,可精確測定進針深度、角度^［4］。

90年代初，一種新型腔內碎石系統——氣壓彈道碎石機問世并開始在臨床應用，取得了良好的效果。由于此種碎石機是將壓縮氣體產生的聲壓波作用于碎石機手柄內的“子彈體”，“子彈體”高速運動撞擊置于手柄上的治療探針，探針內能量傳送使探針本身產生彎曲變形，而結石的性質硬，不易屈曲變形，這樣，當能量傳遞至結石時，不同的彎曲程度導致結石解體，而軟組織有一定彈性，因此不會損傷軟組織。氣壓彈道碎石機在碎石過程中不需要冷卻系統，不會導致泌尿道熱損傷。結石被擊碎后隨著水流的注入，結石碎塊容易被沖入到各個腎盞，從而給結石的清除帶來困難，這是氣壓彈道碎石本身具有的缺點^［5，6］。但該項技術的應用還是為泌尿系結石的治療開辟了一個新天地。

實際操作中注意事項：（1）術前應用立止血可減少腎穿刺及擴張過程中出血，而地塞米松可預防由于積水并發感染基礎上快速灌注液沖洗時高壓水流引起細菌及毒素進人血液而導致術中患者寒戰，冬季灌注液可適當加溫。（2）部分患者在由截石位改為俯臥位時常有一過性低血壓出現，常以肥胖患者、小兒多見。應注意監測血壓、血氧飽和度，必要時可使用血管活性藥物。（3）術前治療尿路感染、術中預防性使用抗生素并在充分抗感染的基礎上使用地塞米松，可以有效預防患者高熱的發生。

微創經皮腎鏡取石術是治療腎臟結石的重要手段，技術和設備要求較高，在開展過程中應該循序漸進，術者先掌握一定的超聲技術后再行經皮腎穿刺，或先采用穿刺架定位后穿刺，先找手感，循序漸進，切忌盲從。通道建立是該技術的第二要點，即使穿刺成功，不成熟的擴張技術也往往導致手術失敗，所以擴張應遵循寧淺勿深的原則。這使得該技術的應用和推廣存在一些困難。

微創經皮腎鏡取石術是在傳統經皮腎鏡取石的基礎上發展起來的一種新技術。它具有對組織的創傷小，腎單位的損傷少，結石取凈率高，并發癥少等優點，微創經皮腎鏡氣壓彈道碎石術現在已成為治療多發、復雜性泌尿系結石的首選方法。

參考文獻

［1］ 李遜，曾國華，袁堅，等.經皮腎穿刺取石術治療上尿路結石（20年經驗）.北京大學學報（醫學版），2004，36（2）：124-126.

［2］ 李遜.徽刨經皮腎穿刺取石術//黃健，李遜.微創泌尿外科學.武漢：湖北科學技術出版社，2005：207-213.

［3］ 潘柏年.經皮腎及輸尿管疾病的診治技術//郭應祿.腔內泌尿外科學.第2版.北京：人民軍醫出版社，1995：193-247.

［4］ 劉志，陳永鴦，王金銘，等.B超引導下微創經皮腎穿刺欽激光碎石治療復雜性腎結石. 臨床泌尿外科雜志，2006，21（10）：743-747.

［5］ 王少剛，席啟林，葉章群，等.經皮腎鏡與微創經皮腎取石術治療腎結石的效果比較.中華泌尿外科雜志，2007，28（7）：393-396.

［6］ 李永強,張凱忠,吳愛明.輸尿管鏡氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石436例.齊齊哈爾醫學院學報，2010,31（7）：1058-1059.

（收稿日期：2011-05-17）

（本文編輯：梅宏偉）