32例蛛網膜囊腫外科治療臨床分析

張英波 龍振海

作者單位：123000 遼寧省阜新市中心醫院

通訊作者：張英波

【摘要】 目的 探討顱內蛛網膜囊腫手術適應證和手術時機的選擇及手術方法。方法 回顧性分析32例顱內蛛網膜囊腫手術患者的臨床資料，手術方法采用囊腫切除加腦池溝通術或囊腫-腹腔分流術，總結治療結果。結果 本組32例術后隨訪3個月～2年，頭顱CT證實囊腫消失或縮小者29例，影像學有效率為90.5%；臨床癥狀消失或改善者31例，臨床有效率為96.8%，顱內壓增高反應2例，顱內出血1例，傷口感染1例。結論 對顱內蛛網膜囊腫手術適應證和手術時機的選擇應慎重，采用囊腫切除加腦池溝通術是一種治療顱內蛛網膜囊腫較為理想的手術方法。

【關鍵詞】 蛛網膜囊腫； 手術指征； 手術方法

顱內蛛網膜囊腫是指腦脊液樣無色清亮液體被包裹在蛛網膜所構成的袋狀結構內而形成的囊腫^［1］。本病約為顱內占位病變的0.4%～1.0%，可發生于任何年齡，但其中75%發生于兒童。隨著現代影像學技術的發展，臨床發現本病逐年增多。外科手術治療方法較多，但復發率甚高。筆者所在科室2006年10月～2010年11月手術治療32例蛛網膜囊腫患者,采取不同手術方法治療,取得了較為滿意的效果，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組男18例,女14例，年齡4～42歲，平均22.5歲。多為慢性起病,病程1個月至數年。 頭暈頭痛18例,首發癲癇者6例，行走不穩伴肢體麻木者4例,聽力下降及有后組腦神經表現者4例。CT、MRI檢查示大腦外側裂IAC 16例，枕大池6例，大腦半球凸面7例，四疊體池1例，腦橋小腦三角1例，側腦室三角區1例。

1.2 手術方法 本組24例在顯微鏡下行囊腫切除，切開大血管周圍的囊壁臟層，將囊腫與腦池、蛛網膜下腔交通；8例行囊腫-腹腔分流術。

1.3 病理檢查 本組囊液量30～150 ml,其中3例為淡黃色外，其余囊液均為清亮。病理學檢查（不包含分流及內引流患者），囊腫壁含纖維結締組織，少量蛛網膜組織，部分伴少量淋巴細胞，符合蛛網膜囊腫。

2 結果

手術過程均較順利，術后未出現導致患者死亡、致殘的嚴重并發癥。頭痛，頭暈癥狀消失占72%（13/18），頭痛，頭暈癥狀緩解占28%（5/18）；癲癇得到控制占66%（4/6），發作次數減少占50%（3/6），無效占17%（16）。91%的患者囊腫體積明顯縮小或消失,囊腫消失率為25%;分流手術組中,89%的患者囊腫體積明顯縮小或消失,囊腫消失率為21%。囊腫切除并腦池開放術和囊腫分流術均在顱內蛛網膜囊腫患者癥狀改善方面有著良好的效果。

3 討論

3.1 病因病理 顱內蛛網膜囊腫大多認為屬先天性囊腫，其囊液類似于腦脊液，囊液的蛋白質含量可高于正常腦脊液，大多為白色透明的液體，少數蛋白增多者的囊液可呈淡黃色^［2］。后天性蛛網膜囊腫多為顱腦外傷、炎癥、出血等造成蛛網膜粘連而形成囊腫。對本病的治療目前多數傾向于對有明顯癥狀的患者應采取積極的手術治療。

3.2 手術指征原則 顱內蛛網膜囊腫常偶然發現，大多數患者無癥狀，如果考慮為交通性蛛網膜囊腫，手術效果不佳，可隨訪觀察，同樣囊腫直徑小于3.0 cm并且無癥狀也可隨訪觀察。對于顱內蛛網膜囊腫合并癲癇是否需要手術治療,目前學術界有兩種意見:其一認為囊腫引起局部壓迫,使顳葉萎縮,把囊腫的形成看成是引起癲癇的病因,故建議立即手術切除;另一種意見認為由于顳葉先天缺損,使局部積液形成囊腫,把囊腫的存在當作是結果,與癲癇無關,不主張切除^［3,4］。筆者發現合并癲癇者非手術治療無一例癲癇消失,而6例手術后癲癇消失或減少者達66%。所以筆者認為顱內蛛網膜囊腫繼發癲癇一經證實應手術治療。當患者有高顱壓表現、局部腦組織受壓移位、癲癇反復發作及局灶性神經功能損害表現癥狀，特別是考慮為非交通性蛛網膜囊腫的患者則應盡早手術治療?？偨Y相關報道，當出現以下情況并確定患者臨床癥狀是由囊腫所引起應考慮手術治療：（1）囊腫增大引起顱內壓增高；（2）囊腫合并出血；（3）囊腫引起局灶性癥狀和體征；（4）有頻繁癲癇發作者；（5）囊腫并發腦積水；（6）無癥狀但囊腫直徑>3.0 cm的兒童。（7）雖無臨床癥狀，但囊腫較大或有增大趨勢，尤其兒童，影響發育或EEG異常者，亦應手術。蛛網膜囊腫的治療不單為消除囊腫占位，恢復解剖結構，更重要的是恢復和保障正常神經生理功能。AC的手術原則是盡可能切除囊壁，解除腦組織受壓，以利于腦組織的發育或復位，使囊腫與蛛網膜下腔充分溝通，使囊液納入腦脊液循環，以防復發。

3.3 不同手術方法選擇及效果評價 為解除囊腫對周圍神經組織的壓迫，消除或緩解癥狀，根據囊腫發生的不同部位、臨床表現，選擇不同手術方式：（1）開顱囊壁切除并腦池開放術是目前最常用的治療手段，其手術目的是清除囊液，開放腦池使囊液參與腦脊液循環，解除其對周圍腦組織的壓迫。開顱后盡量在顯微鏡下顯露囊腫，先抽吸囊液使其塌陷，釋放囊液速度宜慢；囊腫多數沿著腦的主要動脈的軸形成，該動脈的波動成為腦脊液沖擊的動力，使囊腔逐漸增大而出現癥狀，因此，充分松解內層囊壁與下方及周邊血管的粘連，勿損傷鄰近重要血管，特別是側顳靜脈和一些橋靜脈；盡可能廣泛打通臨近腦池及蛛網膜下腔，這是防止復發的關鍵；術中確切止血，沖洗術野至清亮；術中常規懸吊硬腦膜；囊腔較大時，予以明膠海綿填充。術后并發癥包括癲癇、神經損傷、感染、導管堵塞、囊腫復發、遲發性顱內出血、彌漫性蛛網膜下腔積液、腦積水、顱內壓增高、低鈉血癥等。（2）囊腫-腹腔分流術：部分術后復發、高齡患者或嬰幼兒的治療手段。囊腫位于中線及腦室進行性擴大，亦應考慮腦室-腹腔分流術，而對于癲癇、囊內出血、囊腫直徑<2 cm、多房囊腫、有腦膜炎病史的患者，總結相關文獻不宜行分流手術。分流手術具有創傷小、出血少、安全簡單、手術效果好等優點。其優點是技術簡單、創傷小，缺點是分流管易堵塞和并發感染；同時，分流管長期植入的不良反應和患者心理上的負擔也是其不利因素?？傊?，結合文獻報道和本組病例分析，筆者認為，對于有臨床癥狀顱內蛛網膜囊腫，應采取積極的手術治療。手術方法以開顱囊腫切除并腦池開放術和囊腫-腹腔分流術應用較多，且被臨床證實安全有效。位于顳極、側裂區及后顱窩的蛛網膜囊腫，適合行囊腫切除加囊腫腦池造瘺術，采用內鏡輔助顯微神經外科或內鏡控制顯微神經外科手術則更為有效。對于顱內蛛網膜囊腫合并癲癇是否需要手術治療，目前學術界有兩種意見，其一認為囊腫引起局部壓迫，使顳葉萎縮，把囊腫的形成看成是引起癲癇的病因，故建議立即手術切除;另一種意見認為由于顳葉先天缺損，使局部積液形成囊腫，把囊腫的存在當作是結果，與癲癇無關，不主張切除。筆者發現合并癲癇者手術治療癲癇消失或減少者達83%，蛛網膜囊腫繼發癲癇一經證實應立即手術治療。

對囊腫內側囊壁作相關處理，開放了腦池，使囊腫部位參與了正常腦脊液循環。其作用類似一種顱內的分流術，比較符合生理，療效可靠。然而，囊腫切除與腦池開放都可能引起顱內出血、感染、顱內積氣等并發癥，術后早期也可能出現比較嚴重的頭痛反應。為減少這些不良反應的發生率，手術操作要注意以下幾點：（1）開始顯露時保持囊腫的完整性，吸除囊液后應細心分離，盡可能多切除囊壁。（2）內側囊壁不要求全切除，但應盡可能廣泛打開與周圍腦池的溝通，如側裂池、基底池等，這是手術的關鍵。（3）囊腔止血、沖洗干凈，以避免囊腔與腦池之間的交通口堵塞或粘連。（4）保護周圍重要血管，注意橋靜脈、外側裂靜脈不被撕斷，更不能影響到位于深部的動脈和神經。（5）注意排除顱內積氣，懸吊和嚴密縫合硬膜，防止外部滲血進入。（6）在囊腫巨大時，應注意防范腦組織快速塌陷可能帶來的問題。（7）減少手術創傷，盡可能應用微創外科技術，如鎖孔開顱技術、顯微外科技術、神經內鏡技術等。

根據本組資料來看，盡管采用囊腫切除加腦池溝通術是一種治療顱內蛛網膜囊腫較為理想的手術方法，但在現有條件下，這種術式也存有一定的缺陷，尤其是開顱手術的風險。隨著微創神經外科技術的不斷發展，將來神經外科的研究方向應該是向著更加微創、更加安全的技術發展，利用神經內鏡技術或鎖孔顯微外科技術去建立囊腫與正常腦脊液的循環，已為顱內蛛網膜囊腫的手術治療開創了廣闊的前景。

參考文獻

［1］ 喻孟強，蔣宇鋼，尹暢.兒童顱內蛛網膜囊腫的顯微外科治療.中華神經外科疾病研究雜志，2007，6：270-271.

［2］ 馮祖蔭.也談顱內蛛網膜囊腫的診斷與治療.中國現代神經疾病雜志,2005,5（3）:206.

［3］ 周培杰,王漢東，潘去曦，等.41例顱內蛛網膜囊腫診斷與治療.臨床神經外科雜志,2005,2（2）:78-80.

［4］ 楊冰，徐啟武，于佶，等.49例顱內蛛網膜囊腫手術治療臨床分析.復旦學報（醫學版），2008，3：296-299.

（收稿日期：2011-04-06）

（本文編輯：梅宏偉）