從經濟學觀點看海南的藥品集中采購

□侯茂豐

從經濟學觀點看海南的藥品集中采購

□侯茂豐

為了有效解決看病貴、看病難問題，糾正醫藥購銷領域的不正之風，國家有關部委于2001年在全國推行了藥品集中采購工作，2005年又在部分省市推行以省為單位的網上藥品集中采購，力圖通過網上集中采購，規范藥品購銷行為，降低藥品價格，確保藥品質量，減輕社會醫藥費用負擔，從而緩解人民群眾看病貴問題。但從這幾年的實踐看，由于利益因素的驅動，在網上集中采購的過程中，中介機構收取高額代理費、質優價廉和臨床有效藥品在招標中落選、醫藥購銷領域商業賄賂等現象時有發生，看病貴問題依然存在。

為了進一步解決這些問題，衛生部等6部委于2009年印發了《進一步規范醫療機構藥品集中采購工作的意見》，要求藥品采購實行政府主導、省為單位、網上集中采購的辦法，即各省（區、市）人民政府負責組織建立藥品集中采購工作領導機構、工作機構和非盈利性的藥品集中采購網絡平臺，確保采購平臺功能完善、設施齊全，并對藥品集中采購工作機構的人員編制、經費補助等給予積極支持。有條件的地區可建立財政全額補助的集中采購機構，具體負責藥品集中采購的實施工作，形成政府組織推動、醫療機構和藥品生產流通企業通過采購平臺直接免費交易的購銷方式。藥品集中采購工作要以省（區、市）為單位組織開展。縣及縣以上人民政府、國有企業等所屬的非營利性醫療機構，必須全部參加藥品集中采購。鼓勵其他醫療機構參加藥品集中采購活動。醫療機構按申報集中采購藥品的品種、規格、數量，通過藥品采購平臺采購所需的藥品。

推行政府主導、省為單位、藥品網上集中采購工作兩年來，雖然取得了一定成效，但也存在一些不可忽視的問題。下面應用經濟學中的供求定理及相關理論，對海南在開展政府主導、省為單位、藥品網上集中采購工作中存在的問題進行分析，探討解決這些問題的辦法。

海南省藥品集中采購的基本情況

海南推行政府主導、省為單位、藥品網上集中采購工作已有兩年。

一是成立了工作機構。根據衛生部等6部委印發的《進一步規范醫療機構藥品集中采購工作的意見》精神，海南省成立了由分管副省長任組長的省醫療機構藥品集中采購工作領導小組，負責全省藥品集中采購工作的政策制定、業務指導和工作協調；在省衛生廳內專設藥品采購處作為領導小組辦公室，負責領導小組的具體工作；在省商務廳管理的省政府采購中心增加8個事業編制，成立省藥品招標采購交易中心，負責交易平臺的建設、運行和維護。

二是建立了網絡平臺。由省藥品招標采購交易中心接管原由海南衛虹醫藥電子商務有限公司負責管理的電子藥品交易平臺，并在此基礎上招聘專業人員，增添必要設備，升級服務功能，完善基本藥物與非基本藥物網上采購平臺和監管平臺。

三是制定了規章制度。海南省醫療機構藥品集中采購工作領導小組根據衛生部等6部委下發的《進一步規范醫療機構藥品集中采購工作的意見》精神，結合海南實際，研究制定了《海南省醫療機構基本藥物集中招標采購實施方案》《海南省基層醫療衛生機構基本藥物采購管理辦法（試行）》《海南省醫療機構藥品集中采購監督管理暫行辦法》等規章制度。要求納入集中采購目錄的藥品，實行公開招標、網上競價、集中議價和直接掛網采購（包括直接執行政府定價）。對經過多次集中采購、價格已基本穩定的藥品，可直接掛網采購。藥品集中采購由批發企業投標改為藥品生產企業直接投標。要求各有關部門密切協作，加大監管力度。

四是取得了一定成效。2010年1月至12月底，海南省共有351家醫療機構（含基層醫療機構）通過網上進行采購，其中政府舉辦的70家縣及縣級以上非營利性醫療機構已全部按要求在網上進行采購。共發送采購訂單18萬筆，涉及1600家中標企業的7300個中標產品,240家配送企業參加網上藥品配送活動，交易金額20億元，讓利金額2億元，在一定程度上緩解了患者看病貴問題。

市場缺失而引發的系列問題

政府主導、省為單位、藥品網上集中采購雖然一定程度上緩解了醫藥購銷領域商業賄賂、網絡壟斷和藥價虛高等問題，但因供需錯位、供求信息不充分、限制價格上限和政府直接干預市場等因素的存在，造成了市場缺失，從而不可避免地帶來了一系列問題，并且要真正解決這些問題，還需付出相當大的努力。

一是藥品市場供需錯位，市場調節反映不了患者的需求意愿。由于藥品要經過醫生的處方才能到達患者的手中，藥品價格反映的不是患者的需求意愿而是醫院的需求意愿，而以藥養醫的醫院除了按15%加價將藥品賣給患者外，還有更高的創收激勵。一方面是醫院的創收激勵，一方面是患者任由醫院開處方并按處方抓藥，市場這只看不見的手調節的是制藥企業（或中間商）與醫院的供求關系，買單的卻是患者，造成了供需錯位，其結果是：盡管采取了政府主導、省為單位、藥品網上集中采購的辦法，因市場缺失，還是解決不了藥價虛高的問題。比如：海南某醫院2006年前3個月就累計虧損17萬元，而省財政是按醫院運營額的5%撥款，要扭虧為盈，光靠財政撥款遠遠不夠，醫院還必須按進價加15%的價格售出100多萬元藥品后才能彌補虧損，很顯然，醫院的大部分虧損轉嫁到了為此買單的患者身上。

二是供求信息掌握不充分，定價困難。由于政府主導藥品集中采購，市場這只“看不見的手”一定程度上失去了應有的作用，一些藥品的價格（投標報價指導價格）必須由政府物價部門確定，而政府物價部門對供求信息的掌握十分有限，因此價格的確定必然與患者的消費意愿相去甚遠。發生在某省醫院的“藥暴利”事件就是一個例子。1瓶出廠價只有15.5元的蘆筍片，經過諸多環節賣到患者手中時，價格漲到了213元，利潤達1300%。究其原因，是某省物價局因蘆筍片系獨家生產，產品只供應醫院，沒有市場零售藥店銷售價格可供參考，故在參考了周邊省份2008年實際執行的中標價格后，初步確定該品規藥品的投標報價指導價格為每盒136元。該藥品在沒有進行某省藥品集中招標采購的情況下，以每盒185.22的價格直接掛網采購，某省醫院則在此基礎上加價15%，以每盒213元的價格出售給患者，形成了轟動一時的“藥暴利”事件。

三是限制價格上限，影響供給激勵。

在政府主導、省為單位、藥品網上集中采購過程中，為了保障患者的利益，物價部門對一些質優價廉、臨床效果好、一般患者經常使用的常規藥規定了價格上限。根據供求定理我們知道，若限制價格上限，則會對供給產生負向激勵。因此，受利益驅動，這些質優價廉和臨床有效的常規藥品要么在招標中落選，要么無企業投標或因價格因素未中標，造成部分基本藥物品種和劑型缺失，直接影響了患者的利益。這其中既有供給方因利潤空間小導致供給意愿不強的因素，也可能有需求方因創收空間小而缺少需求意愿的因素。

四是政府直接干預市場，增加了權力尋租風險。由于政府的深度介入，若缺少完善的監督管理機制，權錢交易、暗箱操作、商業賄賂等隱藏在醫藥購銷后面的腐敗問題將不可避免地發生。

解決問題的辦法初探

針對政府主導、省為單位、藥品網上集中采購工作中存在的上述問題，政府要從供求規律上認真研究其產生的根源。要加大醫改力度，從根本上解決供需錯位問題；加大投入，從技術條件上解決需求信息不充分問題；加大監管力度，從運行機制上解決權力尋租問題。只有最大限度地解決上述問題，才能使政府主導、省為單位、藥品網上集中采購工作真正起到應有的作用，從而從根本上扭轉醫藥購銷中的不正之風和解決藥價虛高問題。

一是解決藥品市場供需錯位問題。

加快醫藥改革進程，借鑒國際通行做法，研究制定藥品購銷有關政策，規定藥品只能在注冊的藥店出售，醫院只能開處方并收取診斷和服務費，不能同時出售藥品，使廣大患者成為藥品市場真正的需求方。

二是解決信息不充分問題。建立全國統一的藥品價格信息系統和醫藥購銷信息管理系統以及省、市、縣信息分系統，分級負責藥品價格和醫藥購銷有關數據的收集、更新、統計、分析和匯總，并以此作為物價部門定價和確定投標報價指導價格的依據，同時將這些數據向社會公開，接受社會的監督。

三是實行基本藥物制度。由國家制定基本藥物零售指導價，省級人民政府確定本地區統一采購價。基本藥物全部納入基本醫療保障報銷目錄，并使報銷比例明顯高于非基本藥物。通過保證基本藥物生產、供應和規范合理使用，合理確定基本藥物價格，提高基本藥物醫保報銷比例，解決部分基本藥物品種和劑型缺失問題。

四是加大監管力度。實行藥品集中采購全過程公開和陽光操作，建立和完善醫藥購銷的投訴、舉報和核查、回復機制，采取多種方式接受社會監督。◎

□責任編輯：王明澤□編輯信箱：kelant@vip.qq.com

（作者單位：海南省監察廳）

［編輯：何雁］