下腔靜脈濾器置入與下肢深靜脈血栓形成復(fù)發(fā)的關(guān)系

史燕 馮毅

肺栓塞（pulmonary thrombosis，PE）是下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。為預(yù)防PE，下腔靜脈濾器（inferior vena cava filter，IVCF）置入術(shù)得到了廣泛的使用，但濾器的置入亦可能成為下肢DVT治療后復(fù)發(fā)的原因。現(xiàn)回顧我院下肢DVT患者的治療情況，探討IVCF置入術(shù)與下肢DVT治療后復(fù)發(fā)的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2007年1月—2010年1月收治的下肢DVT患者254例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)彩色超聲及下肢深靜脈造影證實(shí)有下肢DVT并經(jīng)過正規(guī)溶栓或手術(shù)為主的綜合治療。排除入院發(fā)生PE死亡的患者14例，未經(jīng)過正規(guī)溶栓或手術(shù)為主的綜合治療而只臥床休息的患者8例，失訪患者21例。共211例下肢DVT的患者符合入選標(biāo)準(zhǔn)。其中男105例，女106例，年齡10～89歲，平均53.4歲；中央型71例，周圍型49例，混合型91例；急性120例，慢性91例；左下肢123例，右下肢71，雙下肢17例；放置ICVF 35例，未放置ICVF 176例。經(jīng)正規(guī)治療達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行電話或信函回訪方式隨訪。

1.2 復(fù)發(fā)評判標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)正規(guī)溶栓、抗凝治療或手術(shù)治療后再行溶栓抗凝治療癥狀明顯緩解并達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)（達(dá)到Ⅱ級及以上溶解），再次出現(xiàn)臨床癥狀且恢復(fù)至治療前水平或加重，并經(jīng)B超或下肢深靜脈造影證實(shí)有血栓形成，達(dá)到臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對所有變量進(jìn)行量化，對于分類變量采用Indicator分類協(xié)變量進(jìn)行不同類間的比較。以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，排除放置ICVF外其他因素對下肢DVT治療后復(fù)發(fā)的影響，采用多因素Logistic回歸分析，賦值方法見表1。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果 211例患者隨訪6個月～7年，放置ICVF 35例患者中復(fù)發(fā)12例（34.2%），未放置ICVF 176例中復(fù)發(fā)32例（18.2%）。

2.2 多因素Logistic回歸分析結(jié)果 混合型、放置ICVF、未行壓力循環(huán)襪治療和未完成抗凝治療是下肢DVT治療后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，見表2。

2.3 3種分型間的比較 中央型（25.35%，18/71）、周圍型（6.12%，3/49）和混合型（25.27%，23/91）間DVT復(fù)發(fā)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.38，P<0.05），混合型DVT復(fù)發(fā)率明顯較周圍型高(χ2=7.73，P<0.05)。中央型和混合型之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.000 2，P>0.05）。

表1 變量分類分級賦值表

表2 下肢DVT復(fù)發(fā)的多因素分析結(jié)果

3 討論

3.1 ICV置入與下肢DVT治療后復(fù)發(fā)的關(guān)系 DVT是臨床常見病，血栓脫落可導(dǎo)致PE，而大的血栓脫落可阻塞肺動脈主要分支進(jìn)而危及生命[1]。置入ICVF已被證明是一種安全、有效的預(yù)防措施。但濾器的置入?yún)s增加了下肢DVT患者治療后的復(fù)發(fā)。本研究結(jié)果認(rèn)為ICVF的置入是下肢DVT治療后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。這可能與放置ICVF引起下肢靜脈回流不暢有關(guān)。

雖然有回顧性研究認(rèn)為ICVF置入后使下肢DVT的血栓脫落導(dǎo)致PE的發(fā)生率由70%下降到5%以下，但由于致命性PE的發(fā)生率僅0.3%～0.5%[2]，而且放置ICVF可能會導(dǎo)致穿刺點(diǎn)血栓形成、靜脈炎后綜合征、濾器移位、濾器塌陷、穿孔、折斷、腔靜脈堵塞等嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。因此，建議對于下肢DVT的患者應(yīng)嚴(yán)格把握ICVF置入的手術(shù)指征：（1）合并抗凝治療禁忌證的患者。（2）正規(guī)抗凝治療過程中仍發(fā)生PE的下肢DVT的患者。（3）多次發(fā)生PE的患者。（4）檢查發(fā)現(xiàn)血栓近心端有漂浮的大的血栓團(tuán)塊的患者。對于已施行ICVF置入術(shù)的患者，筆者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)適當(dāng)延長抗凝期限，甚至是終身抗凝以預(yù)防下肢DVT的再次形成。

3.2 其他因素與下肢DVT治療后復(fù)發(fā)的關(guān)系

3.2.1 未完成抗凝治療與下肢DVT復(fù)發(fā)的關(guān)系 本研究顯示未完成抗凝治療是下肢DVT治療后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。可見抗凝治療在下肢DVT的治療以及預(yù)防復(fù)發(fā)中有重要的地位。

3.2.2 分型與下肢DVT復(fù)發(fā)的關(guān)系 本研究顯示混合型DVT的復(fù)發(fā)率明顯高于周圍型，中央型的復(fù)發(fā)率與混合型相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示下肢DVT治療后的復(fù)發(fā)可能與分型有關(guān)系。筆者認(rèn)為，對于混合型和中央型DVT患者可適當(dāng)延長溶栓治療療程以預(yù)防下肢DVT治療后的復(fù)發(fā)[4]。

3.2.3 使用壓力循環(huán)襪治療與下肢DVT復(fù)發(fā)的關(guān)系 本研究發(fā)現(xiàn)，未使用壓力循環(huán)襪治療也是DVT復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，這可能與使用壓力循環(huán)襪治療加快了血流回流速度有關(guān)[5]。因此對于下肢DVT的患者，建議均應(yīng)行壓力循環(huán)襪治療以預(yù)防復(fù)發(fā)。

總之，在臨床工作中應(yīng)該嚴(yán)格把握ICVF的手術(shù)指征，而不推薦在臨床中常規(guī)使用ICVF來預(yù)防PE。對于已施行ICVF置入術(shù)的患者，應(yīng)當(dāng)適當(dāng)延長抗凝期限，甚至是終身抗凝以預(yù)防下肢DVT的發(fā)展或再次形成及ICVF放置部位的血栓形成。

[1]張福先，張昌明，胡路.腔靜脈濾器植入預(yù)防致死性肺動脈栓塞70例分析[J].中國實(shí)用外科雜志，2005,25(7):215-216.

[2]Jaff MR,Goldhaber SZ,Tapson VF.High Utilization rate of vena cava filters in deep vein thrombosis[J].Thromb Haemost,2009,93(2):1117-1119.

[3]David W,Gross W,Colaiuta E,et al.Pulmonary embolus after Vena cava filter placement[J].Am Surg,2009,65(11):341-346.

[4]Stein PD,Kayali F,Olson RE.Twenty-one-year trends in the use of inferior vena cava fdter[J].Arch Intern Med,2008,164(10):1541-1545.

[5]張欣.深靜脈血栓的護(hù)理[J].中華現(xiàn)代臨床護(hù)理雜志,2007,2(3):237.