中樞神經系統白血病36例臨床分析

張琰 楊衛東 陳杰甫 郭芳 丁現超

中樞神經系統白血病 (central nervous system leukemia， CNSL)是白血病細胞侵犯中樞神經系統而導致的一系列癥狀、體征。近年來，隨著診斷技術及聯合化療方法的不斷改進，急性白血病的緩解率及生存期均有明顯提高，但是由于多種化療藥物不易透過血腦屏障，而使CNSL的發病率有所增加，仍是白血病髓外復發的主要原因，成為影響急性白血病患者預后的重要因素。現將我院2002年1月至2008年12月收治的36例CNSL患者的臨床資料分析如下:

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我科共收治急性白血病患者342例，其中并發CNSL 36例(10.5%)，男15例，女21例;年齡5～57歲，平均年齡26.8歲。其中急性淋巴細胞性白血病21例，急性非淋巴細胞性白血病13例(M12例，M23例，M33例，M42例，M54例)，慢粒急變2例。

1.2 臨床表現 表現為有神經系統癥狀的CNSL和無癥狀的CNSL，前者多以高顱壓和神經受累癥狀為主要表現，出現頭痛、嘔吐、驚厥、顱神經麻痹等癥狀及體征，以頭痛、眼底異常最常見，其次為顱神經受累，顱神經受累中以面神經麻痹為多;后者則無臨床癥狀和體征，多在腦脊液(CSF)檢查時發現。本組患者的表現見下表:

表1 36例CNSL的臨床表現

1.3 實驗室檢查 腦壓增高32例，腦脊液常規細胞計數≥20個/mm331例，腦脊液蛋白增高28例，腦脊液沉淀瑞氏染色發現白血病細胞6例。

1.4 診斷標準 目前我國多采用1978年全國白血病防治研究協作會議制定的CNSL診斷標準:①有中樞神經系統白血病的癥狀和體征(尤其是顱內壓增高的癥狀和體征)。②有腦脊液的改變:a.壓力增高＞0.02 kPa(200 mmH2O)或大于60滴/min。b.白細胞數 ＞0.01×109/L。c.涂片見到白血病細胞。d.蛋白＞450 mg/L，或潘氏試驗陽性。③排除其他原因造成的中樞神經系統或腦脊液的相似改變。其中腦脊液涂片見到白血病細胞可認為是CNSL確診的依據，無論有無癥狀［1］。

1.5 治療方法 由于血腦屏障的存在，常規劑量的化療不能在腦脊液中達到足夠的藥物濃度，因此在全身化療的同時行鞘內注射化療藥物。常采用氨甲蝶呤+阿糖胞苷+地塞米松三聯鞘注，每周1～2次，直到腦脊液細胞數及生化檢查恢復正常后減少鞘注頻率，同時采用HD-MTX或HD-Ara-C全身化療，一方面可以透過血腦屏障加強對CNSL的治療，同時防治骨髓復發。

2 結果

36例CNSL中死亡26例，存活8例，失訪2例。死亡原因多為原發病復發所致的相關并發癥或中樞神經系統白血病引起的顱內出血、高顱壓腦疝形成等。

3 討論

CNSL多為腦膜白血病，是白血病細胞對中樞神經系統的直接浸潤。隨著白血病有效化療的進展，緩解率明顯增加，但由于絕大多數化療藥物不能透過血腦屏障，中樞神經系統成為白血病復發的根源，尤以急性淋巴細胞白血病多發。CNSL可發生在急性白血病病程的任何時期，但以緩解期多見。盡管預防性治療使其發病率明顯下降，但是仍有5% ～10%的患者發生CNSL，在某些臨床觀察中，可占復發病例20～30%左右，是影響急性白血病患者預后的重要因素［2］。目前對于急性淋巴細胞白血病針對CNS的預防性治療已經被大家公認，但是對于急性非淋巴細胞白血病(ANLL)是否也應進行針對CNSL的預防性治療，業內人士一直存在爭議。國外學者對其發生率的報道在2% ～8%［3］，其中成人AML發生率報道為2%左右，兒童AML患者CNSL發生率多為4%～8%左右。正是由于AML發生CNS的機率較低，預防性鞘內注射不能降低CNSL發生率和白血病復發率。從長遠來看，也不能延長生存時間，提高生存率。因此，目前不建議對AML患者進行常規預防性治療。PETERSON等1987年曾提出，ANLL發生CNSL的危險因素有:外周血白細胞顯著增多，FAB分型中的M4，M5亞型以及脾腫大［4］。也有作者認為，CNSL是預后不良的指標，而且死亡率較高，對于一些預后較好有望獲得長期生存機會的患者，適度的進行預防治療，會提高患者長期生存的機會［5］。故對于具有發生CNSL危險因素的ANLL患者，應重視對CNSL的預防性鞘內注射治療，以求盡量降低CNSL的發生率，延長患者長期生存時間。而針對中樞神經系統白血病的強烈治療如顱腦照射盡管可以有效的清除白血病細胞浸潤，但往往可能伴隨晚期不良反應發生，如影響生長發育、神經精神障礙(如白質腦病)，繼發腫瘤發生等的增加而降低其在臨床中的應用［6］。因此，如何在適當的時間正確評價及治療中樞神經系統白血病目前仍是臨床醫生所面臨的挑戰。精確的評價CNSL的復發對于避免過度或不足的治療具有重要意義。

［1］張之南.血液病診斷及療效標準.第3版.北京科學出版社:130.

［2］Bostrom BC，Sensel MR，Sather HN，et al.Dexamethasone versus prednisone and daily oral versus weekly intravenous mercaptopurine for patients with standard-risk acute lymphoblastic leukemia:a report from the Children's Cancer Group. Blood，2003，101:3809-3817.

［3］Hong Changa，Joseph Brandwein b，et al Extramedullary infiltrates of AML are associated with CD56 expression，11q23 abnormalities and inferiorclinicaloutcomeLeukemiaResearch，2004，28:1007-1011.

［4］PETERSON BA，BRUNNING RD，BLOOMFIELD CD，et a1.Central nervous system involvement in acute nonlym phocytic leukemi a.A prospective of adults in remi ssion.Am J Med，1987，83:464-470.

［5］劉崢嶸.急性非淋巴細胞白血病合并中樞神經系統浸潤21例臨床分析.中原醫刊，2004，31(5):1-2.

［6］Pui CH，Cheng C，Leung W，et al.Extended follow-up of longterm survivors of childhood acute ympho-blastic leukemia.N Engl J Med，2003，349:640-649.