超微病理在腎臟疾病診斷中的作用

2011-12-09 06:00:42劉姍姍張錫流綜述朱智德審校

醫學綜述 2011年11期

劉姍姍，張錫流（綜述），朱智德（審校）

（廣西中醫學院第一附屬醫院病理科，南寧 530023）

腎臟疾病腎活檢的病理診斷，是研究腎臟疾病的病因、發病機制、病理組織學分型、預后評價的重要手段，需要有病理學、免疫組織化學和超微病理學的知識。超微病理學，指應用電子顯微鏡（electron microscopy，EM）技術觀察亞細胞結構的病理變化。有報道11%～21%腎病須依賴電鏡進行診斷，36%～50%以上腎病由電鏡確診［1，2］。現將系統總結 EM技術在腎臟疾病病理診斷應用價值方面的研究進展。

1 超微病理在腎臟疾病病理診斷中的作用

美國Haas［1］指出，EM為約50%的病例診斷提供重要信息。通過EM能觀察腎臟細微結構的改變［3］，包括:①腎小囊擴張及出現異常成分、腎小囊黏連、新月體形成。②腎小球系膜細胞增生及系膜區增寬、系膜基質增多或某些特殊物質沉積。③腎小球毛細血管基膜免疫復合物的沉積、特殊物質的沉積，如淀粉樣變性中的淀粉樣蛋白、異常蛋白血癥時的特殊免疫球蛋白等。④基膜均質性增厚、基膜撕裂及分層網化、基膜雙層化、基膜變薄、基膜皺縮、基膜斷裂。⑤毛細血管內皮細胞增生、腫脹、變性、脫落等，這些均是光鏡無法分辨的病理改變。

根據EM檢查在病理診斷中的作用，將其分為三類［4］:①決定性診斷作用。EM在下列疾病的病理診斷中具有不可替代的作用，包括腎小球微小病變、電子致密物沉積病、薄基底膜腎病、Alport綜合征、纖維樣腎小球病、觸須樣免疫性腎小球病、Fabry病、Ⅲ型膠原腎小球病、甲-髕綜合征等，其中纖維素樣腎小球病及觸須樣免疫性腎小球病是以超微結構特征命名的一類疾病，EM是其診斷金標準。EM在早期病變的發現和確診中也具優勢，如膜性腎病、糖尿病腎病和腎淀粉樣變性。②重要參考作用或部分修正作用。對某些疾病的分期（如膜性腎病）、分型（如膜增生性腎小球腎炎）、活動性病變的判斷（如內皮下條帶狀電子致密物）、繼發性腎炎的診斷（如不典型膜性腎病或多部位電子致密物沉積）、伴隨病變的診斷（IgA腎病伴薄基底膜腎病）等，EM均可提供重要信息。③與光鏡、免疫熒光檢查的互補或印證作用。EM對檢測免疫復合物的沉積既靈敏又直觀，可防止由于免疫熒光標本保存不當或送檢時間過長而造成的誤診、漏診。因此，進一步核實多數患者的初步診斷時EM對免疫熒光結果可信度的印證非常必要。

2 超微病理診斷在部分常見腎臟疾病中的作用

2．1 腎小球輕微病變腎小球輕微病變指光鏡下腎小球近乎正常或僅有輕度系膜增生的一組腎小球疾病［5］，包括:輕度系膜增生性腎小球腎炎、腎小球微小病變、Ⅰ期膜性腎病等，臨床常以蛋白尿、血尿和腎病綜合征為首發癥狀。這組疾病由于病變輕微，電鏡檢查在其病理診斷中具有重要價值。腎小球微小病變表現為腎小球上皮細胞足突廣泛融合或伴有絨毛樣變性，既無細胞增生，也無基底膜病變［6，7］。Ⅰ期膜性腎病必須在電鏡下方可作出病理學分型，其診斷依據是在腎小球毛細血管基底膜上皮細胞側有少量電子致密物［8］。

2．2 薄基底膜腎病主要癥狀為:①反復發作血尿，常常在腎小管各段可查見紅細胞管型及腎球囊內紅細胞溢出［9］;②不見或少見蛋白管型;③還可以找到發育不成熟的胎兒型腎小球;④個別或極少數病例可見腎小球系膜細胞輕度增生和系膜區增寬，甚至出現輕度硬化伴灶性腎小管萎縮。但血尿并非薄基膜病所獨有，紫癜性腎炎、IgA腎病［10］及遺傳性腎炎等，血尿均為其最明顯的癥狀，且可出現上述各項變化。特別是遺傳性腎炎，也可見到基底膜變薄和血尿，故應用電鏡檢查是發現薄基底膜腎病的最為重要的一把鑰匙［11］。腎小球基膜不同程度地變薄，甚至10%～14%的病例伴彌漫性基底膜變薄乃本病的主要特征［10］。一般認為兒童腎小球基底膜厚度為285～315 nm，成人為375～425 nm。基底膜厚度≤250 nm者即可診斷為薄基底膜腎病，但強調應嚴格遵守測量方法。預防人為地增加基底膜的寬度致誤診，最為重要的是選擇正切的腎小球毛細血管壁，如能測出致密物的厚度，對該病的診斷更有價值。

2．3 IgA腎病臨床上最常見的原發性腎小球性腎炎，也是腎衰竭的常見原因之一。此病病變輕重不一，臨床表現多樣，預后相差甚大。陳振斌等［11］指出腎小球的不同超微結構病變可能是產生IgA腎病不同的臨床表現、腎小球的不同損傷程度的根本原因，因而也是判斷IgA腎病預后的重要指標。IgA腎病超微結構表現為系膜旁區半球形沉著、內皮下及上皮下沉著、系膜溶解、旁區病變、基底膜異常（包括基底膜變薄和基底膜溶解）、系膜細胞插入。黎磊石等［12］發現不同臨床分型的患者具有不同的組織病理學及免疫學類型。超微結構觀察有利于進一步闡明IgA腎病病變的本質，對臨床分型、預后判斷與指導治療具有重要的理論和實踐意義。

2．4 Alport綜合征 Alport綜合征是一種以腎臟損害為主，伴耳聾及眼部異常的遺傳性疾病［13］。Alport綜合征診斷主要根據家族史、腎、眼、耳部等變化。其中腎臟特征性超微結構改變在本病的診斷中起關鍵作用，特別對無Alport綜合征家族史和眼、耳病變不明顯者更為重要。Alport綜合征電鏡下以腎小球毛細血管基底膜病變為主。朱平等［14］認為，典型基底膜變化為具有明顯的基底膜增厚、致密帶分層、網狀化或編籃狀變化，對Alport綜合征診斷有決定性意義，而表現基底膜彌漫變薄并伴厚薄不均者可提示診斷，并結合臨床、家族史和其他實驗室檢查最終確立診斷。鄒萬忠等［5］提到Alport綜合征以腎小球毛細血管基底膜廣泛撕裂為特點，彌漫性或節段性腎小球毛細血管基底膜菲薄（為正常的1/3～1/5）是良性家族性血尿的診斷依據，而非腎小球性血尿患者則仍保持正常的腎臟超微結構［15］。金曉明等［16］認為，Alport綜合征基底膜的變化最先可能發生在腎小球毛細血管基底膜，且腎小囊、腎小管和小血管的基底膜可相繼受損。因此，在Alport綜合征的電鏡檢查中除注重觀察基底膜變化外還要注意腎小管和小血管的基底膜變化。

2．5 Ⅲ型膠原腎小球病腎小球毛細血管內皮細胞下和系膜區可見大量成束的膠原纖維與基底膜平行排列，毛細血管腔明顯變窄或閉塞，細胞明顯變薄，胞質內細胞器減少，線粒體腫脹變性，溶酶體增多，有膠原纖維灶性溶解，結構模糊［17］。足細胞體積明顯變小，突起減少，足突廣泛融合。腎小球系膜區明顯增寬，系膜細胞增多。透射電鏡檢查是本病強有力的診斷依據，利于對其發病機制、遺傳方式以及臨床病理特點進行研究。

3 結語

光鏡、免疫熒光或免疫病理、電鏡三種檢查方法對腎臟病的病理診斷是相輔相成的，缺一不可。光鏡是腎臟病病理診斷的基礎，決定疾病的大類，嚴重的程度，判斷預后。免疫熒光或免疫病理可解決腎臟疾病的病因發病機制。電鏡可觀察細胞的超微結構，核實光鏡和免疫病理的診斷，對一些腎臟疾病有特殊的診斷價值。因此，超微病理診斷對腎活檢病理診斷具有極其重要的、不可替代的作用。為保證我國腎臟病理診斷的健康發展，并與世界接軌，建議每1例腎活檢均要有電鏡的超微病理診斷，讓病理診斷更加精確，防止誤診、漏診，更好地為臨床治療服務。

［1］Haas M．A reevaluation of routine electronmicroscopy in the examination of native renal biopsies［J］．J AMSoc Nephrol，1997，8（1）:70-76．

［2］鄒萬忠．努力提高腎活檢病理檢查的質量［J］．河北醫藥，2005，2（27）:85-86．

［3］鄒賽英，唐新萍，張培誼，等．腎活檢超微病理診斷1202例分析［J］．西北國防醫學雜志，2008，29（1）:60-61．

［4］章友康，王素霞．超微病理在腎臟疾病診斷中的作用及其評價［J］．診斷學理論與實踐，2007，6（6）:505-506．

［5］鄒萬忠，王盛蘭，衡萬杰，等．病變輕微的腎小球疾病的超微病理診斷［J］．中華病理學雜志，1992，21（5）:266-268．

［6］官陽，阮幼冰，武忠弼．電鏡檢查在小兒腎活檢病理診斷中的作用［J］．電子顯微學報，2002，21（6）:869-873．

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［10］劉景紅，王曉紅．小兒IgA腎病與腎小球基底膜變薄［J］．中華腎臟病學雜志，1999，15（1）:29-31．

［11］陳振斌，梁平，莊永澤，等．IgA腎病臨床表現與腎小球超微病理改變的關系［J］．福建醫科大學學報，1999，33（1）:13-25．

［12］黎磊石，劉志紅，俞雨生，等．從臨床角度認識系膜IgA腎病［J］．中華腎臟病雜志，1992，8（2）:106-109．