186例原發性肝癌經肝動脈化療栓塞術后并發癥分析

丁蔚茅

（淮安市第四人民醫院一病區，江蘇淮安 223002）

肝動脈化療栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）術具有微創、風險低的優點，被認為是不能手術切除或不愿意手術治療的中晚期肝癌首選治療方法［1］。不僅能延長患者生存期，更可能為二期手術切除肝癌提供機會［2］。肝癌TACE術會出現一些并發癥，嚴重者可直接影響患者的預后，正確認識和處理這些并發癥，對于臨床醫師更好地利用TACE術治療原發性肝癌有重要的臨床意義。2001～2010年我院應用TACE術治療原發性肝癌186例，總結分析治療過程中及治療后相關并發癥，影響因素，報道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 本組原發性肝癌患者186例均為我院住院患者，其中男性126例，女性60例，平均年齡（42．0±18．2）歲。原發性肝癌診斷包括臨床檢查、甲胎球蛋白、B 超、CT、MRI。186 例患者均伴有不同程度的肝硬化，其中乙型病毒性肝炎后肝硬化178例，丙型病毒性肝炎后肝硬化8例，Child-Pugh分級:A級146例，B級40例，無C級患者，無合并心、腦、腎、肺等器質性疾病。肝功能、腎功能、血常規、凝血酶原活動度無明顯異常。

1．2 治療方法 采用Seidinger方法，經股動脈穿刺插管，將5F-RH導管置于肝動脈入口處造影。根據造影結果選擇肝癌的供血動脈進行灌注與栓塞。經導管注入氟尿嘧啶500～1000 mg，表柔比星或吡柔比星20～40 mg，用絲裂霉素20 mg與超液化碘油混懸液經導管緩慢注入，超液化碘油用量視腫瘤大小、血供，術中碘油沉積情況使用不同劑量（一般腫瘤直徑1 cm使用1 mL）。若造影發現有動-靜脈瘺，先給予明膠海綿栓塞。術后常規給予預防感染、保護胃黏膜、止吐及護肝藥物應用。

1．3 結果 本組186例原發性肝癌患者共進行TACE術356例次，平均1．91次，其中1次40例，2次122例，3次24例。無并發癥死亡病例。

2 并發癥及治療后轉歸

2．1 化療、栓塞術后綜合征 發熱85例，惡心78例，嘔吐48例，呃逆6例，經對癥處理及抗感染治療好轉。

2．2 急性膽囊炎 5例患者臨床表現為右上腹疼痛伴Murphys征（+），白細胞升高，給予抗炎、解痙及對癥治療癥狀好轉。

2．3 急性左上腹痛 3例均表現為左上腹疼痛伴惡心、嘔吐胃內容物，經用解痙、制酸、保護胃黏膜的藥物，癥狀好轉。

2．4 肝功能損害 93例患者在術后1周，進行肝功能檢查，提示谷氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶水平較術前升高，其中有25例總膽紅素升高，最高為78．3μmol/L。經保肝、退黃治療，肝功能好轉，無肝功能衰竭發生。

2．5 腎功能損害 11例患者均為尿毒氮、肌酐一過性升高，未作特殊處理，1～2周后恢復正常，無腎功能衰竭發生。

2．6 心律失常 9例患者既往無心臟病史，術后出現心慌、胸悶，心電圖表現為心律不齊，ST段改變及T波改變，予以營養心肌及抗心律失常藥治療后好轉。

2．7 上消化道出血 2例患者中，1例表現為術后18 h左右嘔血，嘔血量約1500 mL，另一例解柏油樣大便，經用奧曲肽、奧美拉唑等治療后出血停止。

2．8 骨髓抑制 15例患者，表現為術后白細胞、血小板進行性下降，給予升白細胞、升血小板藥物后好轉。

2．9 肝硬化分級與并發癥發生的關系 肝硬化Child-Pugh分級A級肝癌患者共146例，發生各種并發癥232例次，平均1．59次;Child-Pugh分級B級肝癌患者40例，發生各種并發癥123例次，平均3．07次。表明肝硬化合并肝癌肝功能較差，更易出現并發癥。

3 討論

TACE是目前治療原發性肝癌的有效手段之一［1］。但TACE并發癥較多，包括發熱、惡心、嘔吐，急性膽囊炎，急性左上腹痛，肝、腎功能損害，心肌損害，上消化道出血，骨髓抑制，罕見的并發癥有肝膿腫、膈下膿腫以及急性局限性缺血性胰腺炎等。

原發性肝癌TACE術后出現的并發癥原因有多種，化療、栓塞術后綜合征及心、肝、腎功能損害是由于腫瘤供血動脈栓塞后，導致腫瘤及部分正常組織缺血、缺氧、壞死，壞死組織及毒素吸收進入血液以及化療藥物雙重作用所引起的［3］。其中心肌損害是由于表柔比星或吡柔比星對心臟毒性作用所致［4］。

急性左上腹痛、急性膽囊炎是由于碘化油栓塞腫瘤血管過程中部分反流至胃十二指腸動脈以及膽囊動脈，引起胃十二指腸炎、膽囊炎，為預防這兩種并發癥的發生，應在不影響腫瘤治療的情況下，使導管盡量超選擇至腫瘤供血動脈，同時推注化療藥物或栓塞劑宜慢不宜快。如發生，急性左上腹痛可給予解痙、制酸、保護胃黏膜等藥物治療。急性膽囊炎可給予抗炎、解痙、止痛等藥物治療。該研究中共8例經治療均好轉。

上消化道出血是由于該研究中入選的原發性肝癌患者均在肝炎肝硬化基礎上發生，且伴有不同程度食管胃底靜脈曲張，TACE術后由于惡心、嘔吐、呃逆及栓塞后血液動力學改變，極易發生出血。因此術前評估、完善各項檢查、術后常規應用制酸藥及胃黏膜保護藥極為重要，可減少上消化道出血的發生。該研究中186例僅發生2例。

骨髓抑制為化療藥物常見并發癥，亦與肝硬化合并脾功能亢進導致白細胞、血小板降低有關，密切觀察血象變化，定期復查血常規，給予適當處理即可。

總之，TACE治療原發性肝癌雖然并發癥較多，但是只要合理掌握適應證及禁忌證，合理選擇手術患者（盡量選擇肝硬化A級患者），完善術前相關檢查，熟悉所用化療藥物的劑量（腫瘤大小和體質量亦要考慮）和不良反應，采取積極預防措施，可避免或減少并發癥的發生。

［1］韓鵬飛，張勁松．中晚期肝癌介入治療后常見近期并發癥的Meta分析［J］．上海預防醫學雜志，2007，19（10）:517-519．

［2］徐道振．病毒性肝炎臨床實踐［M］．北京:人民衛生出版社，2006:398-400

［3］王建華．呼喚規范化肝癌介入治療［J］．介入放射學雜志，2007，16（3）:145-147．

［4］余文昌，葉韻彬，周東，等．肝動脈化療栓塞對肝癌術后復發率及生存率的影響［J］．微創醫學，2008，3（5）:417-419，封3．