血管性癡呆中醫藥治療研究進展

王慶向 王慶成

天津市寶坻區中醫院 301800

血管性癡呆（VD）是指各種腦血管疾病引起的腦功能障礙而產生的獲得性智能損害綜合征［1］，為一種慢性進行性疾病。隨著我國老齡化步伐的加快，將給社會和家庭帶來沉重的負擔。VD為臨床常見病和多發病，亦為臨床上的一種難治性疾病 ，屬于中醫學“癡呆”、“呆病”、“善忘”等范疇。明·張景岳在《景岳全書》中第1次提出癡呆是獨立性疾病 “癡呆癥，凡平素無痰，而或以郁結，或以不遂，或以思慮，或以疑惑，或以驚恐而漸至癡呆。”其早期表現主要是頭痛眩暈、肢體麻木、睡眠障礙、耳鳴等，可有近期記憶力輕度受損、注意力不集中和一些情緒變化，無明顯的癡呆，所以將此表現稱為“腦衰弱綜合征”。但隨著病情的發展，就會出現神經、精神癥狀，如發音不清、吞咽困難、面肌麻痹、失認、尿失禁、憑空聽見聲音（幻聽）、看見實際不存在的東西（幻視）、或情感脆弱易激惹、哭笑無常等。

1 病因病機

吳力萍等［2］認為腎精虧虛、氣血不足、血淤阻竅、痰淤阻竅為本病的病機，并以補腎填精、益氣養血、活血化淤、化痰開竅為治法。王永炎院士［3］在進行多年腦病研究的基礎上，首先提出了“濁毒痹阻腦絡”的病機理論，認為年邁之人臟腑漸衰，髓海漸空，腎氣虧虛，水津失布，痰淤內生互結，郁蒸腐化，濁毒化生，絡脈結滯，腦絡痹阻，神機失統，發為腦病。首次提出將VD的演變分為3個相對獨立的時期，即病情相對平穩的平臺期、病情時好時差的波動期和病情階梯樣加重的下滑期，3期癥候特征及病理轉歸各不相同。王坤山［4］則認為，老年呆病的病機為“腎虧髓損，腦空神滯，肝脾虧虛腦髓失養，心肝火盛擾亂神明，痰濁蒙竅淤阻腦絡。”承穎亮［5］認為癡呆的發病與五臟皆有關系，其中腎、肝、心、脾四臟關系尤為密切。七情失調是形成本病的重要原因。

2 中藥治療

2.1 辨證論治 辨證論治是中醫學的基本特點和優勢所在，在血管性癡呆的診治中也有較好的體現。早在2000年，許多學者對血管性癡呆的辨證分型進行了探討，但臨床分類存在著較大差異。2000年中國中醫藥學會內科分會延緩衰老委員會在安徽合肥制定了血管性癡呆的中醫診斷、辨證及療效判定標準，對血管性癡呆的臨床診治進行了規范［6］，將血管性癡呆的中醫辨證分為腎精虧虛證、痰濁阻竅證、淤血阻絡證、肝陽上亢證、火熱內盛證、腑滯濁留證、氣血虧虛證7個類型。張文斌［7］提出癡呆病位主要在腦，與心、肝、脾、腎功能失調密切相關。病理性質多屬本虛標實之候，本虛為陰精、氣血虧虛，標實為氣、火、痰、淤內阻于腦。治療當以扶正為主，輔以祛邪。扶正應予柔肝、健脾、補腎，尤重補腎填精，益智醒腦；祛邪當予清熱化痰，理氣逐淤，開竅醒神。中醫辨證分為肝腎虧虛、脾腎不足、痰濁阻竅和氣滯血淤四型，分別釆用補益肝腎、補腎健脾、豁痰化濁、活血化淤治療，取得了較好的療效。

2.2 專法專方 血管性癡呆多遷延起伏，虛實夾雜，證候表現多樣，臨床辨證分型不易統一，很多醫家以專法專方治病，標本兼治，攻補結合，臨床報道較多。現介紹如下。

2.2.1 補腎健腦法：一些醫家認為腎虛髓空為VD基本病理特征，病位在腦，病機主要與老年人肝腎已虧，水不涵木有關。馮曉東［8］采用地黃飲子加減治療VD患者45例，觀察血清超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）、谷胱甘肽氧化物酶（GSHPX）活性變化。治療前后 MDA明顯降低（P＜0.05），SOD、GSH－PX顯著升高（P＜0.05），簡易精神狀態量表（MMSE）、智能修訂量表（HDS）、日常生活能力量表（ADL）積分值治療前、后差異均有統計學意義（P＜0.01）。經過1個療程治療后，可明顯提高VD患者認知能力及日常生活自理能力，說明該方能有效改善VD患者病情。陳秀慧等［9］以益腎健智飲（組成：杜仲10mg、山茱萸10mg、首烏15mg、枸杞子10mg、川芎8mg、石菖蒲15mg、黃芪20mg、益智仁l0mg、丹參10mg）治療VD，臨床療效及血漿內皮素（ET）、降鈣素基因相關肽（CGRP）改善均優于對照組。

2.2.2 補腎化痰祛淤法：血管性癡呆多為本虛標實，肝腎虧虛為本，痰淤凝結為標。針對這一病機，提出補腎祛淤化痰。繆峰等［10］將120例血管性癡呆患者隨機分為治療組和對照組。對照組給予常規治療，治療組用補腎化痰湯（熟地、山萸肉、麥門冬、肉蓯蓉、茯苓、石菖蒲、五味子、人工牛黃等）進行治療，觀察治療前、后兩組 AD、NA及DA的變化。結果：補腎化痰湯組AD、NA及DA與對照組比較均有明顯升高。郎黎紅［11］選取符合美國《精神障礙診斷與統計手冊》（DSM）第4版修訂本中關于血管性癡呆的診斷標準的癡呆病例，且經長谷川癡呆（HDS）量表評分＜30分80例，隨機分為治療組與對照組，各40例。治療組用清癡湯治療，對照組用吡拉西坦片及胞二磷膽堿治療。治療組顯效19例，有效15例，無效6例，總有效85%；對照組顯效10例，有效12例，無效18例，總有效率55%。治療組療效明顯優于對照組 。

2.2.3 補腎活血法：VD的發生，不外虛、淤之間相互影響。孟更民［12］將68例血管性癡呆患者分為兩組。治療組采用補腎活血益智湯治療；對照組采用腦復康、腸溶阿司匹林治療。兩組均以30d為1個療程，服用2個療程后統計療效。治療組總有效率86.11%，對照組總有效率62.5%，臨床療效治療組明顯優于對照組。結論采用自擬補腎活血益智湯治療血管性癡呆臨床療效顯效。湯湘江等［13］用中藥復方補腎活血湯治療血管性癡呆，將80例VD患者隨機分為兩組，治療組采用補腎活血湯結合辨證加減治療，對照組采用西藥甲磺阿米三嗪蘿巴新片和尼莫地平治療，其結果是治療組的臨床療效優于對照組。治療后兩組的MMSE及日常生活活動（ADL）評分均較治療前改善，且治療組在 MMSE及ADL評分改善方面優于對照組。

2.2.4 益氣活血法：近年來有學者認為血管性癡呆主要發生于腦梗死后的患者，其基礎病變是腦梗死，而氣虛血淤是腦梗死的根本原因。黃曉明等［14］以益氣活血補腎法藥用：黃芪15～30g，葛根20～30g，當歸、赤芍、川芎、仙靈脾、石菖蒲、郁金各12g，地龍9g，丹參30g，熟地、制首烏各15g。淤血明顯者，加水蛭、紅花；心火亢盛、心煩驚悸、夜寐不安者，加川連、百合、淡竹葉、酸棗仁、柏子仁；頭暈耳鳴者，加天麻、勾藤、桑寄生、靈磁石；陰虛內熱者，加知母、地骨皮、青蒿痰濁壅盛、脘脹納呆者，加法半夏、膽南星、川樸、萊菔子、陳皮；腎陰虛、形寒肢冷、面色眥白者，加補骨脂、菟絲子、淫羊藿；病程長者，適當加用全蝎、地龍等蟲類藥物。每天1劑，清水煎，分早、晚2次溫服。連續治療3個月后觀察療效。結果表明益氣活血補腎法治療血管性癡呆有一定的療效，輕中度癡呆患者的認知功能有一定改善。

2.3 中成藥治療 黃文星［15］將15例血管性癡呆患者按入院日期的奇偶情況分為觀察組與對照組，動態觀察患者的神經功能和生活能力并進行評分。結果觀察組與對照組的神經功能和生活能力評分在病程1.5個月差異無統計學意義（P＞0.05），在第2.5個月時，觀察組的神經功能和生活能力恢復優于對照組。說明黃精口服液能改善血管性癡呆患者缺損的神經功能和生活能力。陳永華［16］等將符合納入標準的90例VD患者隨機分成三組，即西藥多奈哌齊治療組（A組），中醫辨證后運用黃蒲通竅膠囊組（B組）和中醫辨證后使用黃蒲通竅膠囊合用多奈哌齊組（C組）。療程為60d。觀察三組治療后中醫癥候積分；神經心理學量表檢查包括：簡明精神狀態檢查量表（MMSE）、日常生活能力量表（ADL）、阿爾茨海默病評定量表－認知分量表（ADAS－Cog）。測定血液流變學及血清同型半胱氨激Hcy，結果黃蒲通竅膠囊可以顯著改善中醫證候積分、ADL、MMSE、ADAS－cog積分，降低血Hcy且無明顯不良反應。結論黃蒲通竅膠囊可以改善VD患者的臨床癥狀，是治療血管性癡呆的安全有效藥物。李麗艷等［17］應用通心絡膠囊治療血管性癡呆亦取得較好療效。

2.4 中藥針劑治療 張清潔等［18］將血管性癡呆患者50例隨機分為兩組，在基礎藥物治療基礎上，治療組給予丹紅注射液40ml／d靜滴，對照組給予金納多注射液20ml／d靜脈滴注，均連續用藥4周。治療前、后由專人進行簡易精神狀態量表（MMSE）、臨床癡呆量表（CDR）及全面衰退量表（GDS）的評定。結果治療4周后，兩組 MMSE、CDR評分均較治療前顯著提高，GDS評分顯著降低，但治療組MMSE和CDR評分改善情況優于對照組。丹紅注射液較金納多注射液能更顯著地改善患者的認知功能和癡呆程度。甘泉等［19］通過對31例淤血內阻型VD患者采用醒腦靜注射液治療，3周后常規腦電圖普遍改善，主要表現為腦波（α、θ波）頻率增加，波幅（θ波）增高，提示醒腦靜有改善腦功能和腦液循環作用。此外還有應用葛根素、丹參酮等藥物治療血管性癡呆者，也取得一定療效。

3 針刺治療

幾年來針灸治療老年癡呆病，主要選督脈、膽經、心包經、心經、胃經等穴位為主穴。主穴主要選用百會、風池、神門、大椎等。選用膀胱經、膽經、胃經、任脈及心包經等的穴位為配穴。配穴主要是太溪、足三里、豐隆、太溪、太沖、合谷、三陰交、神門及腎俞等。陳香妹等［20］將66例血管性癡呆患者隨機分為兩組，治療組采用針刺治療，對照組靜脈滴注單唾液酸四己糖神經節苷脂鈉注射液治療，用長谷川癡呆修改量表（HDS）測評。結果治療組顯效9例，有效22例，無效1例，惡化0例，總有效率96.88%；對照組顯效6例，有效20例，無效4例，惡化1例，總效率83.87%，兩組總有效率比較有統計意義（P＜0.05）。治療組在提高HDS評分方面與對照組比較有高度統計意義（P＜0.01）。說明針刺治療血管性癡呆療效確切。史洪潤等［21］采用針刺井穴改善VD患者認知功能和行為能力。治療組：井穴點刺，取十二經井穴，藥物給予胞二磷膽堿、吡拉西坦等治療，對照組僅以藥物治療，兩組在治療過程中均配合對患者的記憶、思維和動作訓練。治療組認知能力和社會行為能力改善總有效率分別為87.1%和93.5%，對照組分別為51.6%和74.2%。證明治療組在改善VD患者認知功能和行為能力方面有顯著效果。李巖等［22］用針刺療法對VD患者進行治療，治療組用針刺法治療，取穴神庭、上星、本神（雙）、頭維（雙）、率谷（雙）、四神聰、百會等穴位，對照組口服都可喜。治療組總有效率比對照組總有效率高6.67%，可以得出結論是針刺療法對VD患者在改善腰膝酸軟、倦怠思臥、表情呆板、思維遲鈍、小便失禁等臨床癥狀方面效果要優于單純口服都可喜。針灸治療VD疾病療效肯定，而且其本身不具有藥物的毒副反應，值得進一步深入研究。

4 討論

近年來，各國學者都在深入開展VD的防治研究，以期延緩或阻止癡呆程度的加重，改善記憶功能，改善和提高患者的生存質量。目前中醫學對血管性癡呆達到共識的是其多發于中風之后，病位在腦，涉及心、肝、脾、腎，病機為本虛標實，其中腎為VD的重要發病基礎，病因由虛、淤、痰等方面，最終導致腦絡淤塞，髓海失養，靈機失用而成癡呆。中醫湯劑、針灸、成藥、針劑提供了多種治療手段、方法。中藥用補腎、填精、益智治其本，益氣化痰、活血祛淤治其標，能夠改善智力水平和提高社會適應能力。針灸基本治療原則也是調神、補虛、化痰、祛淤，特別是穴位治療方法多樣且效果顯著。中醫藥治療VD具有獨到的優勢，但要取得突破性進展，還需要科研思路和方法的客觀性、科學性與規范化的提高，加強中藥對本病研究的深度與廣度，深入開展有關中醫治療本病的臨床研究。

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