疑病癥的鑒別診斷模式

陳光敏

廣東醫(yī)學院附屬醫(yī)院心理科，廣東省湛江市 524001

疑病癥的診斷地位，在《中國精神疾病分類與診斷標準 CCMD－2－R》［1］中尚是神經(jīng)癥的一級亞型，在《中國精神障礙分類與診斷標準 CCMD－3》［2］中就降為神經(jīng)癥二級亞型而置于軀體形式障礙之下。這是人們對神經(jīng)癥、疑病癥、軀體形式障礙等缺乏本質的認識所致。疑病癥的診斷、鑒別診斷與在神經(jīng)癥中的地位是可以從根本上弄清楚并且條理化的，不過這需要新的理論與實踐。現(xiàn)以神經(jīng)癥二重辨證施治的理論和實踐為基礎，結合CCMD－2－R的相關內容［1］來闡述疑病癥的鑒別診斷模式。它也屬神經(jīng)癥鑒別診斷模式體系之列［3］。

1 鑒別診斷模式

1.1 必備的組合癥狀方面

1.1.1 必備的組合癥狀依據(jù)。疑病癥的主要癥狀（臨床相），可分解為兩部分，第一部分可稱為神經(jīng)癥共性癥狀或核心癥狀部分，表現(xiàn)為思慮過度或伴關注過度；第二部分可稱為個性部分或亞型特征部分，表現(xiàn)為通常所認為的疑病癥的癥狀；兩者缺一不可［4］。用數(shù)學方式表達：疑病癥的必備組合癥狀＝神經(jīng)癥共同核心癥狀＋疑病癥的癥狀。疑病癥的癥狀，按CCMD－2－R的表達即 “本癥的主要臨床相是擔心或相信患有一種或多種嚴重軀體疾病的持久的先占觀念。病人訴述軀體癥狀，反復就醫(yī)。各種醫(yī)學檢查陰性和醫(yī)生的解釋不能打消病人的疑慮，病人常伴有焦慮或抑郁。對身體畸形（雖然根據(jù)不足）的疑慮或先占觀念也屬于本癥。診斷標準一：符合神經(jīng)癥的診標準。二：以疑病癥狀為主要臨床相，表現(xiàn)為下述中的至少一項：（1）對身體健康或疾病過分擔心，其嚴重程度與實際健康情況很不相稱；（2）對通常出現(xiàn)的生理現(xiàn)象和異常感覺作出疑病性解釋；（3）牢固的疑病觀念，缺乏充分根據(jù)，但不是妄想。三：反復就醫(yī)或反復要求醫(yī)學檢查，但檢查結果陰性和醫(yī)生的合理解釋不能打消其疑慮。四：排除強迫癥、抑郁癥、偏抽性精神病等診斷，疑病癥狀僅限于驚恐發(fā)作［1］。當然，筆者對其中表述有理解上的出入，將于后面講述。

1.1.2 憑必備的組合癥狀依據(jù)進行鑒別診斷。對于疑病癥而言，共同核心癥狀＋疑病癥癥狀，不可或缺，否則就不能診斷為疑病癥。缺少第一部分癥狀作為核心基礎的病人，就不能稱為疑病癥；其疑病癥樣癥狀只可稱為某某疾病伴發(fā)的疑病癥樣綜合征，可存在于許多疾病中，如軀體形式的自主神經(jīng)功能紊亂、軀體化障礙、精神活性物質所致精神障礙、抑郁癥、精神分裂癥、更年期綜合征等。至于缺少第二部分癥狀的病人，既然沒有疑病癥樣癥狀，自然就不能診斷為疑病癥。

1.2 病因方面

1.2.1 病因依據(jù)。以持久邪念為標志，且持久邪念在疑病癥癥狀之前已漸形成，而后并存至當前。持久邪念以思慮過度或伴關注過度為核心，交織著思維、情感、注意、記憶、意志和性格六種因素［5］。

1.2.2 憑病因依據(jù)進行鑒別診斷。對于病情復雜的病人而言，從表面看似乎已經(jīng)具備疑病癥第一部分癥狀和第二部分癥狀，但如果思慮過度或伴關注過度不能形成病因持久邪念，那么就也不能診斷為疑病癥，而應該下其他診斷。例如軀體化障礙，當繼發(fā)一定的思慮或伴關注時就會出現(xiàn)類似于疑病癥的組合癥狀：疑病癥樣綜合征（以及軀體癥狀）＋（某些）思慮和或伴關注。這時如果單從癥狀組合的外觀形式是難以看出兩種疾病差別的，但從疑病癥的病因上判斷則一目了然。在疑病癥中，思慮過度或伴關注過度先形成病因持久邪念，然后才引發(fā)疑病癥癥狀；在軀體化障礙中，（某些）思慮和或伴關注卻是隨著疑病癥樣綜合征（以及軀體癥狀）而出現(xiàn)或消亡，不具病因性質。

1.3 內在關系方面

1.3.1 內在關系依據(jù)。疑病癥的持久邪念（病因）與臨床相（證候）之間存在著必然的聯(lián)系。在諸般關系中，最易覺察者為病因引發(fā)的正比消長關系。它表現(xiàn)為，病因的規(guī)模決定著病機和證候的規(guī)模；病因越復雜廣泛，所啟動的病機也越激烈，產(chǎn)生的證候也越多，反之則少［6］。

1.3.2 憑內在關系依據(jù)進行鑒別診斷。某些心理疾病發(fā)病有一定心因，病情的表現(xiàn)也有或類似于疑病癥，但如果沒有“持久邪念（病因）與臨床相（證候）之間存在著必然的聯(lián)系——病因引發(fā)的正比消長關系”，那么就不能診斷為疑病癥。舉例分析。許多心因性精神障礙、一些精神分裂癥、癔癥、抑郁癥等，在疾病最早發(fā)生期往往有或者巧遇有精神刺激史，而被視為有一定的“心因”。其中有的還有一定的疑病癥癥狀。但細心研究就會發(fā)現(xiàn)這些患者沒有“持久邪念（病因）與臨床相（證候）之間存在著必然的聯(lián)系——病因引發(fā)的正比消長關系”，因此不能診斷為疑病癥。但極少部分急性心因反應，癥狀較輕者承認“持久邪念（病因）與臨床相（證候）之間存在著必然的聯(lián)系——病因引發(fā)的正比消長關系”，因此在過了急性反應期后，達到疑病癥條件的［7］，可修改診斷為疑病癥。

1.4 病程方面

1.4.1 病程依據(jù) CCMD－2－R和CCMD－3疑病癥的診斷標準的病程均3個月［1，2］。

1.4.2 憑病程依據(jù)進行鑒別診斷 假如只有病程尚不夠標準，可暫時診斷疑病癥反應，到時再修改診斷。不過疾病是由其本質確定，時間長短只是外觀，隨著鑒別診斷水平的提高，今后的病程標準會極大的縮短。

1.5 嚴重程度方面

1.5.1 嚴重程度依據(jù)。社會功能受損或無法擺脫的精神痛苦，促使其主動求醫(yī)。

1.5.2 嚴重程度依據(jù)的鑒別診斷。如不達到嚴重程度者，則暫不做疑病癥診斷。

1.6 排除癥狀方面

1.6.1 排除癥狀依據(jù)。疑病癥病人除上述第一部分癥狀和第二部分癥狀外，不應持久具備如下癥狀：癔癥性分離癥狀或轉換癥狀，躁狂癥狀，重型抑郁癥狀（如：明顯的精神運動性抑制、癥狀晨重夕輕、嚴重的內疚或自罪、不止一次自殺未遂），精神病性癥狀，自知力缺損，現(xiàn)實檢驗能力受損等。其道理是什么？一方面是此類癥狀已經(jīng)超出疑病癥等輕性精神障礙的范圍，另一方面是若有這類癥狀，那么下面的“病因依據(jù)”和“內在關系依據(jù)”必有一種不成立而被鑒別出去。如是一過性的則可參照沒有器質性病變基礎方面具體分析。

1.6.2 憑排除癥狀依據(jù)進行鑒別診斷。病人如持久具備有“排除癥狀”，那么就表明其病情超出疑病癥等輕度精神障礙范圍，另外推究其表現(xiàn)特點規(guī)律也會同神經(jīng)癥有質的差異，所以不能診斷為疑病癥，而應該下其他診斷。

1.7 沒有器質性病變基礎方面

1.7.1 沒有器質性病變作基礎依據(jù)。疑病癥沒有器質性病變作基礎；或者說，疑病癥不是由于器質性病變產(chǎn)生。各種神經(jīng)癥性癥狀或其組合可見于感染、中毒、內臟、內分泌或代謝和腦器質性疾病，稱神經(jīng)癥樣綜合征［2］；同理，如果是體現(xiàn)為疑病癥樣癥狀的就稱為疑病癥樣綜合征，不能稱為疑病癥。

1.7.2 憑沒有器質性病變作基礎依據(jù)進行鑒別診斷。一般而言，在沒有器質性病變的情況下，作出疑病癥的診斷相對容易。不過，器質性病變之后發(fā)現(xiàn)疑病癥樣癥狀時，如何判斷疑病癥樣綜合征是器質性病變直接引起，或者是器質性病變本身并不引起疑病癥樣綜合征而是人們由于思慮過度或伴關注過度而引起了疑病癥？臨床情況往往是錯綜復雜的，需要分析才能明白。疑病癥沒有器質性病變作基礎，只是說明疑病癥不是由于器質性病變直接導致；但是不等于疑病癥病人不再有器質性病變，也不等于有過器質性病變病人就不再患疑病癥。隨著人體的生長、老化和經(jīng)受某些因素的侵害，各種器質性病變往往與日俱增。在器質性病變的出現(xiàn)或治愈后也不意味著疑病癥必定自動消亡，自此對疑病癥的鑒別診斷更要區(qū)別對待細心分析了。有的病人在器質性病變的出現(xiàn)或治愈后，產(chǎn)生了許多新的精神心理問題，而疑病癥原本的癥狀病因內在關系依據(jù)已經(jīng)無法分辨，此時就不宜下疑病癥診斷，而可診斷為“某某疾病伴發(fā)疑病癥樣綜合征或某某疾病伴發(fā)精神障礙”。相反，有的病人在器質性病變的出現(xiàn)或治愈后，疑病癥原本的癥狀病因內在關系依據(jù)仍然清晰可辨，而器質性病變與疑病癥樣癥狀沒有直接關系，此時就宜保留疑病癥的診斷。總的竅門是必須以疑病癥“癥狀病因和內在系三方面”來判斷：俱存則疑病癥尚存，一廢則疑病癥已廢。

2 討論

2.1 對現(xiàn)行診斷與分類標準表述的異議 CCMD－2－R和CCMD－3對疑病癥的表述基本是脈出國際疾病分類ICD－10，如CCMD－3言疑病癥“是一種以擔心或相信患嚴重軀體疾病的持久性優(yōu)勢觀念為主的神經(jīng)癥”［2］。這是三種標準開宗明義就分不清疑病癥和軀體形式障礙的差別了。在臨床上，疑病癥和軀體形式障礙的亞型如軀體化障礙、軀體形式自主神經(jīng)紊亂、持續(xù)性軀體形式疼痛障礙等，都有明顯的疑病癥狀，如果沒有較好的理論和經(jīng)驗確實不易分清。但是它們確實在本質上不同，按神經(jīng)癥二重辨證施治的理解是疑病癥由于持久邪念而引發(fā)，且持久邪念在疑病癥癥狀之前已漸形成而后并存至當前并且決定著疑病癥狀的消長。在此，持久邪念就是“擔心”（或伴有關注）患嚴重軀體疾病的持久性優(yōu)勢觀念，其過程十分操勞痛苦，雖知錯而難擺脫，但“相信”的成分不多。相反，在軀體形式障礙的亞型如軀體化障礙、軀體形式自主神經(jīng)紊亂、持續(xù)性軀體形式疼痛障礙等中，卻是由于軀體的不適而有“相信”患嚴重軀體疾病的持久性優(yōu)勢觀念，軀體的不適或舒服決定著“相信”的存在與否，而且這種“相信”不導致操勞不會引起明顯的軀體的不適，另外“擔心”的成分不多。它們的來龍去脈正好相反，只是由于總體外觀太相似，所以這三種標準就把它們混在一起了。

2.2 神經(jīng)癥、疑病癥和軀體形式障礙的關系位置綜上所述，疑病癥本質上屬于神經(jīng)癥，應該作為神經(jīng)癥的一級亞型。軀體形式障礙同神經(jīng)癥有質的差異（盡管外表類似），應該從神經(jīng)癥中獨立出去，且不應該包含疑病癥。

［1］ 中華醫(yī)學會精神科學會南京醫(yī)科大學腦科醫(yī)院編.中國精神疾病分類與診斷標準CCMD－2－R［S］.南京：東南大學出版社，1995：76－86.

［2］ 中華醫(yī)學會精神科分會編.中國精神障礙分類與診斷標準CCMD－3［S］.濟南：山東科學技術出版社，2001：103－115.

［3］ 陳光敏，林舉達，林志雄，等.論神經(jīng)癥鑒別診斷模式〔J〕.臨床心身疾病雜志，2009，15（5）：470－472.

［4］ 陳光敏，何榮昌，徐誠，等.神經(jīng)癥的共性〔J〕.國際中華神經(jīng)精神醫(yī)學雜志，2002，3（3）：239－240.

［5］ 陳光敏.神經(jīng)癥的證候和病因病機〔J〕.中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，1999，5（9）：34－36.

［6］ 陳光敏，陳光風，陳可權，等.神經(jīng)癥的關系〔J〕.國際中華神經(jīng)精神醫(yī)學雜，2003，4（5）：375－376，363.

［7］ 陳光敏，何榮昌，陳育光，等.疑病癥的理性診斷模式〔J〕.國際中華神經(jīng)精神醫(yī)學雜志，2003，4（1）：23－24.