不典型心肌梗死52例臨床特點及防范措施

任淑霞 任素紅 郭 臻 洛陽東方醫院，河南省洛陽市 471003

現將我院近年來52例不典型心肌梗死病例臨床特點分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男40例，女12例，年齡36～87歲。其中合并糖尿病19例，高脂血癥22例，高血壓病23例，惡性腫瘤12例。均有典型的心電圖改變及酶學變化，符合急性心肌梗死的診斷標準。

1.2 誤診情況 本組均無典型胸痛，其中36例患者有不同程度的胸悶、氣短、心悸、心慌、呼吸困難，及時行心電圖等相關檢查明確診斷。另外誤診為心肌炎4例，急腹癥2例，腦血管病2例，頸椎病2例，肩周炎1例，三叉神經痛1例，牙痛1例，糖尿病低血糖反應1例，氣管炎1例，腫瘤轉移1例。

1.3 方法 本組后來均經反復心電圖及心肌酶學等檢查而確診。心電圖呈典型表現者34例（ST段弓背向上抬高，壞死Q波），ST段壓低10例，T波高尖8例。梗死部位：下壁心梗20例，前壁心梗12例，心內膜下心梗9例，下后壁心梗8例，右室心梗1例，高側壁心梗1例，多發性心梗1例。確診后溶栓、抗凝、擴冠、支架植入等治療。

2 結果

本組痊愈出院48例，死亡4例。有些患者因癥狀不典型，確診時間延長，延誤了最佳治療時機而導致療效欠佳。

3 討論

3.1 誤診原因分析 典型的心肌梗死癥狀典型，結合心電圖、心肌酶改變，不難診斷。不典型心梗約占30%～40%，因癥狀多樣化而表現不典型［1］。據國內外有關資料，老年人急性心梗缺乏疼痛癥狀或疼痛表現不典型者占1／2［2］。極易造成誤診、漏診，可能與下列因素有關：（1）老年人痛域增高，對痛覺敏感性下降；（2）既往有冠心病史者因冠狀動脈狹窄形成緩慢，側支循環廣泛建立，心肌逐漸缺血、缺氧，向血中釋放致痛物質少，不足以引起疼痛；（3）有時冠狀動脈閉塞極快，立即引起心肌缺血壞死，來不及釋放足量的代謝產物刺激神經末梢引起疼痛；（4）合并糖尿病者多，糖尿病患者可能因交感神經痛覺纖維的變性造成痛域升高；（5）心梗合并心衰，嚴重的心律失常、腦卒中等并發癥時，易被掩蓋，造成無痛的假象；（6）腫瘤患者常被認為是原發灶或轉移灶引起的疼痛不適，不能及時確診；（7）因傳統教科書急性心梗常見于40歲以上，對于40歲以下發病者，易被誤診；（8）有些部位的心梗可能引起與該部位同一神經節支配的其他臟器出現更為明顯的癥狀，如下壁心梗常引起惡心、腹痛，后壁心梗引起背痛、腰痛等導致誤診；（9）有些患者同時存在多發梗死，心電圖圖形被彼此中和，不易出現典型的梗死波形而誤診；（10）目前多數醫院常規行12導聯心電圖，易使右室、后壁心梗漏診。

3.2 誤診預防 急性心梗起病急，變化快，病情兇險，病死率高，而隨著醫學科學技術的發展，近年來心臟微創介入進行溶栓、支架植入等方法的廣泛應用，使急性心梗的治療效果大大提高。這就需要臨床醫生提高警惕，做到早診斷、早治療，減少誤診、漏診。筆者認為應從以下幾方面做好防范：（1）提高臨床醫生對不典型心梗的認識。（2）對于每位患者要仔細詢問病史，進行全面體格檢查，認真分析患者的臨床表現，及時進行相關的輔助檢查。（3）加強責任心，密切觀察病情變化，對可疑患者及時行心電圖、心肌酶等檢查，有的需動態觀察心電圖、心肌酶；有的需加右室、后壁心電圖；有的需行心臟彩超；另外，有條件的可行冠狀動脈造影；（4）隨著人們生活水平的提高，近年來青年人，甚至兒童中，高代謝綜合征、糖尿病發病率升高，急性心梗也隨之年輕化，要注意防范；（5）腫瘤患者常合并高凝狀態，比一般患者更易形成血栓［3］，要提高認識。

［1］ 廖新慧，玉素埔江.無痛性心肌梗死臨床分析〔J〕.中國社區醫師綜合版，2007，9（15）：27.

［2］ 吳鶯鶯，潘戈英.老年高齡不典型急性心肌梗死誤診4例〔J〕，中國臨床醫生，2003，31（4）：36.

［3］ 銀正民.臨床腫瘤急癥學〔M〕.北京：人民衛生出版社，2000：480－482.