改良鼻腔淚囊吻合術(shù)臨床觀察

黃 信 廣西玉林市紅十字會(huì)醫(yī)院眼科 537000

慢性淚囊炎是眼科常見病、多發(fā)病。特別以農(nóng)村為多見，藥物治療效果欠佳，常需手術(shù)治療。目前仍以外部淚囊鼻腔吻合術(shù)治療為主要方法［1］。采用傳統(tǒng)的淚囊鼻腔吻合術(shù)治療，因手術(shù)視野小，縫合困難，出血量大等使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，難度增加，失敗率高。筆者自2005年3月－2010年3月間改良傳統(tǒng)淚囊鼻腔吻合術(shù)，采用雙U型瓣行淚囊鼻腔吻合術(shù)治療各類型慢性淚囊炎156例（181眼），效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2005年3月－2010年3月的住院慢性淚囊炎156例（181眼），男51例，女105例，年齡21～80歲，平均年齡50歲，病程1～12年。術(shù)前全部病例均有溢淚或溢膿史，壓迫淚囊區(qū)時(shí)可見膿性黏液分泌物反流。沖洗淚道不通，有膿性黏液溢出。所有病例均無(wú)嚴(yán)重的鼻部疾病而適宜手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 （1）術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前鼻丘部及中鼻道填塞1%地卡因＋0.1%腎上腺素0.5ml紗條。（2）麻醉：常規(guī)消毒、鋪巾、暴露淚囊區(qū)，2%利多卡因＋0.75%布比卡因＋少許0.1%腎上腺素淚囊區(qū)局部浸潤(rùn)麻醉和眶下、滑車下、篩前神經(jīng)阻滯麻醉。（3）切口：淚囊區(qū)斜形切開皮膚，鈍性分離皮下組織，暴露內(nèi)眥韌帶及前淚嵴骨膜，不切斷內(nèi)眥韌帶。沿淚前脊切開骨膜，用骨膜分離器分離骨膜，暴露淚骨上頜縫及淚囊內(nèi)壁。（4）骨孔的制作：在淚頜縫與淚骨分界處用蚊式血管鉗輕輕壓破淚骨骨板，再用乳突咬骨鉗向前向下擴(kuò)大骨孔約15mm×15mm，注意用咬骨鉗頂端把鼻黏膜推開后再咬骨，以防止出血。（5）淚囊鼻腔吻合道的處理：在探針引導(dǎo)下將骨膜及淚囊從內(nèi)眥韌帶下緣至鼻淚管入口處縱形切開，做成基底在前方的“U”形瓣，鼻腔黏膜也做成基底在前方的“U”形瓣，吻合口置硅膠管1根（直徑6mm，長(zhǎng)約3cm），一端經(jīng)淚囊頂部縫合固定至眉弓內(nèi)側(cè)皮膚上（打結(jié)前先穿入一長(zhǎng)約5mm，直徑6mm硅膠管，以防固定引線切割皮膚致拆線困難），另一端從鼻腔拉出，沖洗淚道見液體從硅膠管流出，若未從硅膠管流出，則需要調(diào)整固定引線的松緊度或硅膠管的位置，直到有沖洗液從硅膠管流出為止。用0～5絲線將兩“U”形瓣縫合2針，在縫合瓣的過(guò)程中，縫線應(yīng)穿過(guò)瓣上方的骨膜，這樣可防止瓣的塌陷。間斷縫合皮下組織及皮膚切口，術(shù)畢抗生素眼膏包眼。

1.3 術(shù)后處理 常規(guī)靜滴抗生素3～5d，點(diǎn)消炎眼水，術(shù)后6～7d拆線并拔出置入吻合口的硅膠管。術(shù)后第2天暴露切口，每天沖洗淚道1次，連續(xù)5d，拆線時(shí)沖洗淚道1次，以后每周沖洗淚道1次，共3～4周。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 治愈：患者無(wú)淚溢，沖洗淚道通暢；有效：患者有溢淚，但無(wú)溢膿，沖洗淚道不通但無(wú)膿或沖洗淚道通而不暢；無(wú)效：患者仍有溢淚、溢膿，沖洗淚道不通，擠壓淚囊區(qū)或沖洗淚道有膿溢出。

2 結(jié)果

本組156例（181眼），觀察時(shí)間0.5～5年。治愈175眼（96.69%），有效5眼（2.76%），無(wú)效1眼（0.55%）。

3 討論

慢性淚囊炎是眼科常見病，慢性淚囊炎多因鼻淚管狹窄所致。當(dāng)淚道排泄功能障礙時(shí)，淚液長(zhǎng)期積滯于淚囊內(nèi)，細(xì)菌易生長(zhǎng)繁殖，并可刺激淚囊黏膜，使之肥厚充血，所引起的溢淚和溢膿等癥狀，不僅會(huì)對(duì)工作和生活造成不同程度的影響，更可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的眼科并發(fā)癥，如角膜潰瘍及內(nèi)眼術(shù)后感染等［2］，藥物治療無(wú)效，常需手術(shù)治療。淚囊鼻腔吻合術(shù)是目前治療慢性淚囊炎鼻淚管阻塞最理想的方法。它是在原淚囊鼻腔通道完全阻塞的情況下，去除感染病灶，重建一條淚囊鼻腔通道以代替阻塞的鼻淚管引流淚液。傳統(tǒng)的淚囊鼻腔吻合術(shù)手術(shù)操作較為復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，常需切斷內(nèi)眥韌帶，在淚囊與鼻黏膜后葉吻合時(shí)位置較深，視野較小，縫合較困難［3］，筆者應(yīng)用改良的淚囊鼻腔吻合術(shù)，大大縮短了手術(shù)時(shí)間，淚囊與鼻腔黏膜都做成基底在前方的“U”形瓣，形成相對(duì)應(yīng)的切口，新通道里安放硅膠管可以支撐淚道、壓迫止血及引流滲出物或滲血，以保證新通道的早日形成。單純縫合前瓣，縫合容易且張力小，簡(jiǎn)化了手術(shù)程序，操作容易掌握，減少了術(shù)中和術(shù)后出血的機(jī)會(huì)，提高了手術(shù)的成功率。重視術(shù)后處理可防止并發(fā)癥 ，提高手術(shù)成功率。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素、止血藥物，可預(yù)防感染，減少出血。早期淚道沖洗及定期沖洗淚道，可防止血凝塊堆積、機(jī)化及肉芽組織形成所致的吻合腔阻塞。手術(shù)中應(yīng)盡量避免損傷鼻黏膜，特別是在造骨孔時(shí)，其損傷大于6mm，完成吻合困難時(shí)，可改深筋膜加強(qiáng)縫合固定［4］。手術(shù)后定期復(fù)查沖洗淚道，清除鼻腔內(nèi)積存物對(duì)保證吻合口的通暢具有重要意義。總之，改良淚囊鼻腔吻合術(shù)簡(jiǎn)化了手術(shù)步驟，降低了手術(shù)難度，減少副損傷，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了出血機(jī)會(huì)，極大地減少了術(shù)后淚道再阻塞的可能，且能保證較高的手術(shù)成功率，不需昂貴器械，手術(shù)簡(jiǎn)單易于操作，值得推廣應(yīng)用，尤其適合在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

［1］ 李鳳鳴.眼科全書〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：1084.

［2］ 葛堅(jiān)，崔浩.眼科學(xué)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：83.

［3］ 雷方.淚囊鼻腔吻合術(shù)的體會(huì)－Toti手術(shù)百年紀(jì)念〔J〕.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2004，26（7）：450－451.

［4］ 朱學(xué)鑫.201例淚囊鼻腔吻合術(shù)臨床分析〔J〕.眼外傷職業(yè)眼病雜志，1997，19（4）：286.