產后出血的防治

徐田彥 山東省臨沂市臨港區坪上醫院產科 276600

產后出血是分娩期嚴重的并發癥及產婦死亡的主要原因之一。成功的預防和控制產后出血，降低其發生率是降低孕產婦死亡率的關鍵。產后出血的定義為胎兒娩出后24h內出血量超過500ml。產后出血的主要原因為子宮收縮乏力、軟產道損傷、胎盤因素及凝血機制障礙。其中宮縮乏力占產后出血的90%。引起宮縮乏力的危險因素有全身因素、產科因素、子宮因素及藥物因素等。及時發現病情、準確判斷病因、恰當地進行治療是產后出血得到最佳治療效果的根本。現就產后出血的預防和治療分析如下。

1 臨床資料

本組90例患者，年齡20～45歲，平均年齡30.8歲；初產婦63例，經產婦27例；其中剖宮產18例，順產72例。本組病例因子宮收縮乏力出血61例，占67.78%；因胎盤因素出血15例，占16.67%；因軟產道裂傷出血9例，占10.00%；因凝血功能障礙出血3例，占3.33%。經治療本組病例全部治愈。

2 產后出血的預防

產后出血的高危因素有產后出血史、剖宮產史、多孕、多產及人工流產史、妊娠期高血壓疾病綜合征、妊娠合并糖尿病、血液病、宮縮乏力產程延長、前置胎盤、胎盤早剝、羊水過多、巨大兒、雙胎、胎盤滯留、急產、難產、剖宮產術等。對有以上情況的孕婦，應做好孕前及孕期的保健工作，孕早期開始產前檢查監護，不宜妊娠者應及時在早孕時終止妊娠。做好產時監測，采取恰當的防治措施，有助于減少產后出血的發生。

產時密切觀察產程、胎心、宮縮、宮口擴張及先露下降情況。第一產程密切觀察產婦，注意水分及營養的補充，避免產婦過度疲勞。重視第二產程處理，指導產婦適時及正確使用腹壓，有指征者適時適度做會陰側切或會陰正中切開。接產技術操作要規范，正確引導胎頭、胎肩及胎頭順利娩出。對已有宮縮乏力者，當胎肩娩出后，即肌注催產素10U，并繼以靜脈滴注催產素，以增強子宮收縮，減少出血。正確處理第三產程，待胎盤自然剝離征象出現后，輕壓子宮下段及輕輕牽引臍帶幫助胎盤、胎膜完整排出，并仔細檢查胎盤、胎膜是否完整，如果有異常，及時清宮。檢查軟產道有無撕裂或血腫。檢查子宮收縮情況，按摩子宮以促進子宮收縮。胎盤娩出后，產婦應繼續留在產房觀察2h，密切觀察一般情況、生命指征、陰道流血和宮縮情況。醫護人員應向產婦交代注意事項，定期巡視，發現問題及早處理。對于行剖宮產術患者，醫護人員應熟練掌握剖宮產者指征，提高手術技巧，合理選擇子宮切口，尿管24h拔除后要求患者盡早下床活動，以利子宮復舊，預防晚期產后出血。早期哺乳可刺激子宮收縮，減少陰道流血量。故醫護人員應重點監護，密切觀察一般情況、生命指征、陰道流血和宮縮情況。但也不能忽視12h以后的出血情況。應向產婦交代注意事項，定期巡視，發現問題及早處理。

3 產后出血的治療

3.1 治療原則 控制出血、補充血容量、糾正休克及防治感染。

3.2 子宮收縮乏力性出血的處理 子宮收縮良好是減少因子宮收縮乏力引起的產后出血的關鍵。加強宮縮是最迅速有效的止血方法，具體方法有：按摩子宮。助產者連續用一手置于宮底部，即拇指在前壁，其余4指在后壁，均勻有節律性地按摩子宮底，按壓時間以子宮恢復正常收縮，并能保持收縮狀態為止。同時，肌注或靜脈滴注縮宮素10U，然后將縮宮素20U加入10%葡萄糖液500ml內靜滴，以維持子宮處于良好的收縮狀態。無菌紗布填塞宮腔，也起局部止血作用。米索前列醇600μg塞肛也能促進子宮收縮。難以控制并危及產婦生命的產后出血，應在積極輸血補充血容量的同時，行子宮次全切除術。對軟產道裂傷引起的出血，應進行裂傷部位的修補、縫合。胎盤因素導致的出血，若胎盤已剝離未排出，用手按摩使子宮收縮，另一手輕輕牽拉臍帶協助胎盤娩出。胎盤剝離不全或粘連伴陰道流血，應人工徒手剝離胎盤。徒手剝離胎盤時發現胎盤與宮壁關系緊密，界線不清，難以剝離，牽拉臍帶，子宮壁與胎盤一起內陷，可能為胎盤植入，應立即停止剝離，考慮行子宮切除術，若出血不多，需保留子宮者，可保守治療，目前用甲氨蝶呤治療，效果甚佳。若殘留胎盤、胎膜組織徒手取出困難時，可用大號刮匙清除。對胎盤嵌頓在子宮狹窄環以上者，可在靜脈全身麻醉下，待子宮狹窄環松解后用手取出胎盤。凝血功能障礙性出血，首先要積極止血，并進行病因治療。

4 討論

產后出血發病突然，來勢兇險，如搶救不及時，可能危及產婦的生命安全。因此，醫護人員應做好產前、產時、產后的監測，及時發現導致產后出血的高危因素，對出血原因的判斷要迅速、正確，治療措施要正確、有效。另外醫務人員要有高度的責任心，有豐富的實踐經驗，掌握各種急救常規，工作中做到準確、迅速，以便提高治愈率，避免并發癥的發生。