經皮椎體后凸成形術的臨床應用

謝海風(綜述)，張曉冬，王維佳(審校)

(浙江中醫藥大學，杭州310053)

經皮椎體成形術于1987年由法國介入放射學家Demmmd首先應用于脊柱血管瘤的治療，而經皮椎體后凸成形術(percutaneous kypho-plasty，PKP)是在椎體成形術的基礎上發展而來，同傳統的椎體成形術手術方式相比可明顯恢復椎體的高度，最大限度地矯正椎體后突畸形，降低骨水泥滲漏率，從而達到止痛的目的?，F就這一技術在臨床廣泛應用中需要注意的幾個方面進行綜述。

1 適應證和禁忌證

1.1 手術的適應證 骨質疏松性椎體壓縮骨折或椎體腫瘤所致的頑固性椎體源性疼痛。椎體骨折時間較短時(＜3個月)宜優先選擇椎體后凸成型術，骨折時間較長時優先選擇經皮椎體成形術。

1.2 手術的禁忌證 ①患椎椎體發生重度壓縮性骨折。但有文獻［1］報道PKP對重度壓縮性胸椎骨折可有效緩解疼痛，部分恢復椎體高度。②患椎椎板、椎弓根發生破壞。經皮椎弓根成形術可能是解決此問題的新方法。③骨折線累及椎體后壁，后壁骨塊侵入椎管。但韓為等［2］對于無脊髓、神經壓迫或損害癥狀，CT顯示后壁骨塊進入椎管＜1/4面積的后壁骨折的椎體爆裂性骨折，使用PKP，近期療效明顯，因此對于椎體后壁崩裂骨折，椎管輕度占位的椎體骨折可根據患者的病情適當選用PKP。④嚴重的心肺功能障礙、凝血功能障礙。⑤成骨性轉移性骨腫瘤。

2 病椎選擇

術前通過X線及CT明確定位，對于有疼痛癥狀的骨質疏松性椎體壓縮性骨折，術前應明確疼痛確實由骨質疏松性椎體壓縮性骨折引起，而磁共振成像是公認的診斷骨挫傷的最佳方法，可顯示非常早期及輕微的骨髓水腫。申勇等［3］認為，在多發性椎體壓縮骨折中，確定靶椎體需聯合分析T1加權成像、T2加權成像及短時間反轉恢復序列圖像上的所有表現，并且結合仔細的查體，才會盡可能全面地對病情作出評估，找出責任椎。術前磁共振成像檢查不僅有助于確定多處壓縮骨折中引起癥狀的椎體，還可顯示椎管內有無占位性病變。

3 PKP術中注意事項

一般胸椎經肋-橫突間隙進入，腰椎經椎弓根或后外側途徑進入。椎弓根穿刺一定要在X線透視監測下進行。在行穿刺針椎弓根內穿刺時應遵循以下原則:由椎弓根外上緣進針，左側10點位，右側2點位;正位針尖達椎弓根影中線時，側位針尖達椎弓根1/2處;正位針尖達椎弓根影內緣時，側位針尖達椎體后壁;正位針尖達椎弓根影與棘點連線中點時，側位針尖達椎體1/2處［4］。在追求椎體復位、糾正后凸、防止骨水泥外溢的基礎上，應盡可能充分灌注復位后形成的空腔，尤其是椎體前1/3處。應全程動態監視骨水泥灌注過程，一旦發現骨水泥進入椎體后緣，應立即停止灌注。對于有下肢感覺及運動功能障礙需立即行椎管探察或行神經根減壓。若出現椎體前緣或椎間隙滲漏時，可暫停灌注，適當調整進針套管深度，再繼續行骨水泥灌注，在完成灌注后直至骨水泥完全固化后拔出套管，可有效避免骨水泥沿椎弓根穿刺針道向后方滲漏［5］。PKP術中骨水泥注射時機應選在拉絲期或拉絲后期，即攪拌后1.5～2.5 min時開始，太早注射骨水泥偏稀，更易出現漏入椎管等現象［6］。PKP骨水泥注射量與骨水泥在椎體內的填充百分比與臨床止痛效果無直接關系［7］。而且骨水泥注射量的增多還將增加骨水泥滲漏的風險。在保證療效的前提下控制注射量可以有效地降低滲漏引起的并發癥，提高手術的安全性。一般，胸椎注射骨水泥3 mL以內，腰椎注射骨水泥5 mL以內。

4 擴張器的選擇

對于骨質疏松壓縮嚴重者，選擇球囊可能達到更多的復位效果。對于椎體后壁不完整選擇SKY骨擴張器，可盡量避免向椎管方向擴張。而且，對于復位困難的陳舊骨折選擇SKY可能達到更大的復位能力。選擇球囊的PKP和SKY骨擴張器的PKP治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折均取得良好的臨床效果，但兩組復位情況無顯著性差異［8］。張崢等［9］的研究認為，采用新型囊袋狀的擴張器行椎體后凸成型術可以明顯降低骨水泥的滲漏率，可以明顯恢復傷椎的強度和剛度，其價格較球囊低廉，但目前尚在探索階段。

5 療效

有報道顯示，在改善骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者的疼痛或生活質量方面，椎體成形術并不比假手術更有效［10，11］，但并沒有否定椎體成形術對于緩解疼痛和改善相關功能的作用。羅發軍［12］對33例骨質疏松性椎體壓縮骨折患者施行球囊擴張椎體后凸成形術，術后短中期隨訪，術后腰背疼痛均明顯緩解或消失，沒有出現脊髓、神經根受壓癥狀，X線片上測量患椎椎體前緣高度、脊柱后凸Cobb角均好于手術前。徐盛文等［13］采用PKP治療骨質疏松性椎體壓縮骨折32例，視覺模擬評分術前、術后比較差異有統計學意義。術后椎體高度、Cobb角較術前恢復，無神經損傷和感染的并發癥。有文獻［14］采用手法復位結合單側穿刺球囊擴張PKP治療骨質疏松性椎體壓縮骨折療效優于單純PKP，對單純PKP無法治療的重度骨質疏松性椎體壓縮骨折效果較好。華江等［15］報道應用術前定位法開展PKP術，結合中醫三期分治治療老年骨質疏松性椎體壓縮骨折臨床有效。

綜合上述資料，顯示PKP具有快速止痛、恢復椎體高度及矯正后凸畸形的效果。充分發揮中醫優勢，在嚴格掌握適應證的前提下將運用術前體位復位，術中手法復位與椎體內復位相結合，并結合中醫三期分治治療椎體壓縮性骨折將是以后探索的方向。

6 并發癥及預防

該手術最常見、最重要的并發癥為骨水泥溢出。預防滲漏應遵循以下原則:嚴格適應證，椎體后壁嚴重破壞，不宜行PKP術。術中監視下邊注射邊觀察，灌注即將達椎體后緣時即應停止注射;把握好骨水泥的黏稠度與注射壓力;術中操作應精確。

其次，椎體成形術后，椎體的強度越大，對上下椎體的應力也越強，使鄰近椎體的骨折發生率增高。有報道提示，PKP術后相鄰椎體繼發骨折的危險性確實增加了［16］。Hierholzer等［17］發現，相鄰椎體繼發骨折的風險比相隔椎體繼發骨折風險大，原發骨折下方的椎體繼發骨折的時間間隔明顯短于位于上方的椎體，鄰近椎體繼發骨折的時間也明顯短于相隔較遠的椎體。Lunt等［18］認為，原發骨折椎體上下三個節段內的椎體較遠距離的椎體發生繼發骨折的概率遠遠要高。Pitton等［19］認為，繼發骨折發生的時間多在2年之內。椎體成形術后相鄰椎體骨折主要與相鄰椎體剛度和強度的改變、骨水泥的外滲、椎體自身骨質疏松等因素相關，因此在保證恢復椎體一定的強度與剛度的前提下，盡量減少骨水泥的使用量，操作中注意減少滲漏的發生，并且積極治療骨質疏松癥能相應減少此類并發癥的發生。

7 展望

目前研究的熱點主要集中在以下幾個方面:①開發新型的具有生物活性好;可降解性;生物相容性好;良好的滲透能力，可顯影，無毒、無致畸作用，且可負載生物材料等特性的骨水泥材料，并且探索合適的負載材料配方。有研究［20］肯定了磷酸鈣骨水泥/氨磷汀/順鉑復合體對于局部殘存腫瘤細胞的殺傷抑制和誘導新骨的形成有作用，但研究并未說明有無影響骨修復的進程。②術中對于注射壓力的監控，如何以較少量的注射達到最佳的治療效果，并且能夠防止骨水泥滲漏等許多并發癥的發生。③成形椎體對鄰近組織結構的影響等也是研究的熱點。

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