椎動脈優勢與眩暈的研究進展

趙東亞(綜述)，閆福嶺(審校)

(東南大學醫學院，南京210009)

眩暈是一種主觀的運動幻覺或運動錯覺，指機體對空間的定向感覺障礙或者平衡感覺障礙，患者可感覺到頭或周圍環境的旋轉、移動等癥狀。眩暈是臨床上常見癥狀之一，可由多種疾病所致。眩暈的主要病因為椎基動脈系統病變，其中椎動脈優勢與眩暈的相關性的研究較少。有學者提出椎動脈優勢及其產生的基底動脈改變可能是發生眩暈的因素之一，且其與眩暈嚴重程度相關［1］。現試圖從椎動脈的解剖、病理生理等方面探討椎動脈優勢和眩暈之間的關系，以期為眩暈的診斷與治療提供新的途徑。

1 椎動脈的起源與走行

椎基底動脈系統主要是后顱窩及大腦后部的血供，是大腦血液供應的重要組成部分，在顱底部通過Willis動脈環與頸內動脈系統相聯系。椎動脈大多起源于鎖骨下動脈，但仍有約6%的椎動脈直接起源于主動脈弓。椎動脈與其供給動脈幾乎呈直角起源，且椎動脈管徑明顯比鎖骨下動脈細。因此，正常情況下只有很少一部分血流直接流入椎動脈。椎動脈走行過程中共可分為四段:第一段自椎動脈起始處至第6頸椎橫突，即近段;第二段自第6頸椎橫突至第2頸椎橫突上緣，即橫突段;第三段自第2頸椎橫突上緣至顱底的寰枕膜，即遠段;第四段自寰枕膜至兩側椎動脈匯合為基底動脈處即顱內段。椎動脈的顱外部分有小的脊支供應骨膜和椎體，脊支供應該區域深部周圍的肌肉。第四段短的顱內段發出主要的前、后椎動脈脊支(供應延髓和脊髓)、微小的深穿支血管(供應延髓)和它最大的分支——小腦下后動脈，其供應背側延髓和小腦的小部分血流。與椎動脈顱外段相比，椎動脈入顱后，血管的外膜、中彈力層和外彈力層的彈性纖維顯著減少［2］。

2 椎動脈優勢的概述

兩側椎動脈的直徑差異較為常見，輕者表現為兩側椎動脈不對稱，重者表現為一側椎動脈顯著發育不良。在至少約15%的健康人群中，一側椎動脈幾乎是不通的，且對基底動脈血流貢獻很少。根據尸體解剖［3］、血管造影［4］和超聲學［5，6］研究結果顯示，僅有6%～26%的患者的椎動脈直徑是相等的，通常左側的椎動脈直徑比右側的大［7，8］。

椎動脈優勢是指一側椎動脈直徑明顯大于對側椎動脈，或雖然兩側椎動脈直徑相等，但一側椎動脈與基底動脈連接更加直接［9］，并且非優勢側椎動脈表現為全程均勻纖細。據報道［1］，人群中約50%為左側椎動脈優勢，約25%為右側椎動脈優勢。

椎動脈的這種改變是正常生理性改變還是病理性改變，目前尚不清楚。曾有學者假設這種情況的出現與大腦的胚胎學結構及左右兩側大腦半球血液需求有關，考慮可能優勢半球血液需求量較非優勢半球大，而通常人群中優勢半球位于左側者更多見［6］。但一項關于椎動脈優勢與左右利手之間關系的研究并沒有發現椎動脈優勢與左右利手側分別相關［10］。基于大腦的胚胎學結構與椎動脈優勢之間關系的研究還需進一步完善。

椎動脈優勢存在的臨床意義目前尚不明確，有研究顯示［3］，椎動脈優勢產生的不對稱血流是導致基底動脈起始部穿支動脈梗死發生的重要因素，并認為椎動脈優勢是導致重度基底動脈彎曲和延長的唯一獨立預測因子。而基底動脈彎曲和延長容易導致側支動脈形成障礙，從而影響血流動力學而誘發眩暈。

3 椎動脈優勢對血流動力學的影響

早期人們認為當椎動脈匯合為基底動脈時，兩側的血流是混合在一起的，而且分配到大腦后動脈的血流也是平均的。但Chong等［11］在解剖學模型上使用染色的方法發現椎基底動脈系統存在復雜又多變的血流模式。再后來利用三維時間飛越法磁共振血管成像(3D-TOF-MRA)法觀察成年人椎動脈血流在通過基底動脈和大腦后動脈表現的研究顯示［12］，兩側椎動脈流入基底動脈的血流是保持分離的，當兩側椎動脈直徑大致相等時，大腦后動脈的血流主要來自同側椎動脈，而椎動脈優勢存在時，兩側大腦后動脈的血流大部分來自優勢側椎動脈。Cosar等［1］推斷椎動脈優勢時，由此產生的血流動力學改變可導致基底動脈成角和眩暈。Hong等［9］的研究證實，椎動脈優勢所產生的不同血流形式是導致基底動脈彎曲的重要因素之一。雖然椎動脈血流在正常情況下是足夠的，但由于動脈粥樣硬化、壓迫或拉伸引起的血管管徑的縮小可能導致后腦部缺氧，引起嚴重的臨床癥狀。而減少的椎動脈血流，更多地發生于直徑較正常椎動脈小的椎動脈內［3］。

正常人兩側椎動脈壓力是相等的，血流經基底動脈全程仍然保持著左右分開，即左側椎動脈供血給左側小腦與腦干，右側椎動脈供血給右側小腦和腦干。當一側椎動脈血流暫時降低時，多數情況下對側椎動脈血流可充盈整個基底動脈，營養雙側小腦和腦干的供血區域，代償后可不引起癥狀。當一側椎動脈發育不全、狹窄或由于動脈粥樣硬化而閉塞時，該側的椎動脈血流動力學代償形成受阻，頭頸部運動可誘發腦干及小腦供血不足，甚至梗死。

4 椎動脈優勢與眩暈的相關性

傳統觀點認為椎動脈性眩暈為頸椎病范疇，但研究顯示［13］，椎動脈本身的因素(如血管退變、痙攣、先天發育異常、走行異常等)產生的眩暈遠遠大于頸椎的骨性因素所致的眩暈。通過二維多普勒超聲觀察頸部旋轉對椎動脈血流的影響的研究發現［14，15］，頸部旋轉時，旋轉方向對側椎動脈的峰值血流速度及平均血流速度幾乎沒有影響。椎動脈優勢存在時，兩側不對稱的血流對基底動脈管壁產生不相等的管壁作用力，造成基底動脈逐漸延長、彎曲，甚至成角［16］。血流形式的改變(如流速降低、渦流等)可能會加重動脈粥樣硬化，從而使椎基底動脈管腔狹窄，產生更多或加劇血流形式的改變，呈現惡性循環。基底動脈的分支主要有小腦前下動脈、小腦上動脈、大腦后動脈和迷路動脈。它們提供腦橋的血供，而腦橋包含有前庭神經核。前庭神經核位于第四腦室基底部，主要傳入沖動來自半規管、橢圓囊和球囊，經由前庭神經傳導。除此之外，它們還接受來自小腦、頸髓和網狀結構的沖動。雙側前庭神經核之間也有聯系［17］。前庭神經核分析這些傳入信息，并且使其與前庭脊髓和前庭眼聯接的前庭信號、本體感覺信號和視覺信號相結合。因此，頭、頸、身體和四肢的平衡得到了維持［18］。前庭系統和(或)它的聯結的結構和功能的紊亂可能會引起眩暈和平衡不穩的癥狀。基底動脈成角、延長或擴張可能擠壓前庭的聯接，引起眩暈。而椎基底動脈系統的血流動力學效應可能引起短時間的和基于運動基礎上的眩暈。

5 結語

椎動脈優勢存在時，兩側椎動脈內不對稱的血流會產生不相等的血管壁機械作用力。在這種力的作用下，椎基底動脈的血管形態發生變化(如延長、擴張等)，從而改變了后循環的血流模式。受湍流、渦流等血流模式的影響，椎基底動脈系統形成粥樣硬化斑塊，進一步血管硬化狹窄，導致椎基底動脈供血不足，使前庭系統功能受損，機體平衡受到影響，從而引發眩暈。

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