肱骨髁間骨折手術療效分析

殷 榮

(晉寧縣第二人民醫院骨科，云南晉寧650605)

肱骨髁間骨折為關節內骨折，非手術治療需要長期制動，容易出現骨折不穩定、骨不連、畸形愈合、肘關節僵硬等并發癥，對肘關節功能有嚴重影響。現在的治療方式趨向于手術切開復位加堅強內固定，以促進術后早期功能鍛煉，改善肘關節功能。2002年3月至2009年3月晉寧縣第二人民醫院采用手術治療肱骨髁間骨折164例，療效滿意。現報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 本組164例，男96例，女68例。年齡3～72歲，平均40歲。車禍傷74例，墜落傷42例，摔傷48例。閉合性骨折128例，開放性骨折36例。

1.2 治療方法

1.2.1 手術方法 手術入路選擇上尺骨鷹嘴截骨入路85例、肱三頭肌劈開入路54例、肱三頭肌舌形肌瓣入路25例。38例行兩枚或多枚克氏針固定，30例行螺釘固定，55例行雙重建鋼板內固定，41例行單側重建鋼板內固定。

1.2.2 術后處理 克氏針及螺釘固定者68例，術后均行肘關節屈曲肘90°石膏固定3周，3周后拆除石膏行功能鍛煉。重建鋼板內固定96例，其中17例行石膏固定3周，余79例術后第2天即行開始進行主動肘關節功能鍛煉，3 d后輔以持續被動活動儀行肘關節功能鍛煉。

2 結果

本組術后復查X線片，骨折復位均達功能復位或解剖復位，所有患者均獲得隨訪，隨訪時間12～36個月(平均18個月)，骨折全部愈合，臨床愈合時間為1.5～8個月，平均4.5個月。肘關節活動性疼痛、創傷性關節炎17例，肘關節僵硬12例，骨化性肌炎5例，無一例感染及尺骨鷹嘴骨不連發生。肘關節功能評估采用Mayo肘關節評分標準進行，優86例，良40例，可38例，優良率76.8%。

3 討論

3.1 肱骨髁間骨折特點及手術原則 肱骨遠端通過肱骨滑車與尺骨鷹嘴半月切跡構成肱尺關節，肱骨小頭頭狀隆起與橈骨小頭凹構成肱橈關節，主要完成肘關節的屈伸活動。肱骨遠端扁而寬，劃分為內側柱和外側柱，兩柱夾持著肱骨滑車，形成非常穩定的三角形結構，三角的任何一邊斷裂都會導致肱骨遠端力學穩定性改變。其特殊的解剖特點要求必須對遭到破壞的三角形結構進行重建才能保持肱骨遠端的穩定性［1］。非手術治療方法復位不良，固定不可靠，制動時間長，影響關節早期功能鍛煉，創傷性關節炎的發生率較高，治療效果不滿意。對于肱骨遠端經關節面移位骨折的治療方法既要滿足解剖學結構的恢復，又要利于早期功能鍛煉［2］。近年來，由于內固定材料和手術顯露方式的改進，手術治療的方法已被廣泛采用。AO技術對關節內骨折的治療有三大要求:解剖復位、穩定的固定及早期活動［2，3］。

3.2 手術要點 在手術入路的選擇上，肱骨遠端經關節面移位骨折術中必須暴露整個肱骨下端，包括內髁、外髁、肱骨小頭、滑車，單純后內、外側切口難以滿足要求，經尺骨鷹嘴截骨入路、肱三頭肌劈開入路、肱三頭肌舌形肌瓣入路均可顯露上述結構。肱三頭肌劈開術適合于無移位的關節內骨折或髁上骨折。三頭肌舌型肌瓣入路對肘關節前方和遠端顯露較差，且對軟組織損傷大，肌肉的瘢痕愈合限制了術后的早期功能鍛煉，影響肘關節的運動度。尺骨鷹嘴截骨入路的缺點包括固定處的疼痛、骨不連、延遲愈合、畸形愈合、內固定物的脫出［4］。每種入路方法都有各自的優缺點，入路的選擇要根據骨折類型和手術醫師對入路的掌握程度而定?，F在的臨床文獻報道，手術入路的不同對手術結果沒有造成明顯差異。大多數學者認為，經尺骨鷹嘴截骨入路更適合，通過更好地顯露可以精確復位固定，減少骨不連等并發癥。

在骨折的復位固定上，手術中應先復位固定髁間骨折，然后再按處理髁上骨折的順序治療，但對嚴重的C3型可先行髁上骨折的處理，再固定髁間骨折。通常在復位完成后先臨時用克氏針或巾鉗固定，然后再選用合適的永久性內固定物固定。術中要盡量做到解剖復位和關節面穩定，特別是滑車、肱骨小頭和鷹嘴窩的解剖復位，關節的不一致性將導致運動的受限，影響術后的早期康復鍛煉。

3.3 影響療效的因素 影響術后療效的因素包括:創傷的程度、手術時機、手術質量、鍛煉的時間及強度、患者的依從性等。肱骨髁間骨折，致傷暴力大，骨折多粉碎、移位，且伴有局部軟組織損傷，肢體高度腫脹，手術區域皮膚破損，如果早期的處理時間超過3周，將錯過最佳手術時機，產生血腫機化，關節囊變性，影響術后康復;骨折復位質量差，內固定不牢靠，局部制動時間過長，會造成肘關節僵硬、骨化性肌炎、創傷性關節炎，從而降低手術療效［5］。所以，肱骨髁間骨折應盡量在受傷3周內進行手術，術中強調骨折的解剖復位及堅強固定，術后應根據骨折類型及內固定的堅強穩定性來決定是否采用石膏外固定，并避免4周以上的固定。盡早進行關節的功能鍛煉，加強醫患溝通，提高患者依從性，保證鍛煉的持續性和強度。綜上所述，肱骨髁間骨折通過合理選擇手術時機、手術入路及內固定，結合術后早期功能鍛煉，可獲得良好療效。

［1］Wilkinson JM，Stanley D.Posterior surgical approaches to the elbow:a comparative anatomic study［J］.J Shoulder Elbow Surg，2001，10(4):380-382.

［2］RamseyML，Bratic AK，Getz CL.Open reduction and internal fixation of distal humerus fractures［J］.Techn Shoulder Elbow Surg，2006，20(1):44-51.

［3］田建，王金武.肱骨髁間骨折的外科手術治療進展［J］.中國矯形外科雜志，2008，16(20):1553-1556.

［4］蔣協遠.努力提高肘關節創傷的治療水平［J］.中華創傷骨科雜志，2010，12(6):501-503.

［5］王嘉明，姚仁福，羅向東，等.肱骨遠端骨折手術及術后肘關節功能影響因素［J］.局部手術學雜志，2010，19(1):16-17.