膽囊結石并膽總管結石382例微創外科治療體會

徐鴻濤，呂 宇，何若琦

(漢中市人民醫院普外科，陜西漢中723000)

隨著腹腔鏡技術的廣泛開展，膽囊結石的微創治療已得到廣大患者及醫師的普遍認可，近年來，膽囊結石并膽總管結石的微創外科治療又作為一個新的課題擺在廣大醫務工作者面前，日益引起人們的重視。我院自1995年開展腹腔鏡膽囊摘除(laparoscopic cholecystectomy，LC)術后，又相繼于2001年開展腹腔鏡、胰十二指腸鏡、膽管鏡聯合治療膽囊結石并膽總管結石。至2008年5月共行三鏡聯合微創手術382例，取得了滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組382例患者中男124例，女258例，年齡17～86歲，平均51歲，其中胰十二指腸鏡取石(endoscopic sphincterotomy，EST)+LC239例，占61%，腹腔鏡膽管探查+膽管鏡取石143例，術前經影像學檢查確診319例，因輕度以上黃疸或膽總管擴張(≥8 mm)行內鏡下逆行胰膽管造影術(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)檢查證實膽總管結石63例，合并化膿性膽管炎15例，合并胰腺炎76例。

1.2 手術方法 手術器械采用德國產WASP電視腹腔鏡+LC常規器械，日本產奧林巴斯纖維膽管鏡及配套取石網籃，日本產奧林巴斯胰十二指腸鏡及配套取石網籃。手術分以下幾種情況:①術前影像學檢查不能確診膽總管結石，但患者存在梗阻性黃疸或膽總管增粗，直徑＞1.0 cm，均先行ERCP，如有結石則行EST，取石成功后擇期行LC術，取石失敗者改行腹腔鏡膽管探查取石術。②術前影像學檢查確診為膽總管結石，且結石直徑＜1.4 cm，也可行EST+LC術。③術前影像學檢查確診為膽囊結石+膽總管結石，結石直徑 ＞1.4 cm，或EST取石失敗者，行腹腔鏡膽管探查術。方法:常規LC術摘除膽囊，如患者膽囊管增粗可直接經膽囊管置入膽管鏡探查膽總管，發現結石用網籃取石或碎石網籃碎石后取出。大多數情況下膽囊管較細不能置入膽管鏡，此時可顯露膽總管，電刀沿縱軸方向切開膽總管，微剪縱行剪至1.0～2.0 cm。吸盡膽汁后由劍突下主操作孔置入膽管鏡，發現結石，網籃取石。少數結石難以一次取盡，且全身情況較差，不宜長時間手術者，可放置T管，待日后經T管竇道二次取石，如患者術中結石取盡，無明顯膽管炎及膽管狹窄，且下端暢通者可一期縫合膽總管，不置T管，僅于文氏孔處放置腹腔引流管即可。

2 結果

本組382例，其中EST+LC 239例，腹腔鏡膽管探查+膽管鏡取石143例。中轉開腹12例，均為膽囊三角重度粘連或Mirizzi綜合征，余手術均獲成功。無死亡病例及嚴重手術并發癥。EST術后誘發胰腺炎38例，均為水腫型胰腺炎，保守治療后迅速好轉。6例患者因結石太大難以取出，術后經T管竇道液壓碎石后網籃取出。34例膽總管一期縫合者術后無膽瘺發生。

3 討論

膽囊結石合并膽總管結石是普外科常見病、多發病，治療方法不外乎開腹膽囊切除+膽總管探查取石術及微創外科手術治療兩種方法。近年來，隨著微創外科技術的迅猛發展，微創治療膽囊結石及膽總管結石的理念逐漸為外科醫師所接受，并逐漸在臨床推廣應用。

腹腔鏡技術、胰十二指腸鏡技術、膽管鏡技術構成了膽管外科疾病微創治療的技術基礎。三鏡聯合微創治療膽管結石業已在全國普遍開展，但均未形成完整的系列性規范化微創治療方案。臨床應根據患者“個體化”原則，主要根據結石大小來制訂具體手術方案。

胰十二指腸逆行膽管造影EST+LC術，此種手術創傷小、手術時間短、術后恢復快，避免了傳統開腹手術給患者帶來的巨大痛苦。其缺點為EST并發癥較高(約為 10%)，有一定的病死率(0.5%～1.0%)。ERCP的主要適應證為術前懷疑膽總管結石或影像學檢查結石＜1.4 cm者較為適宜。術中不提倡為了取出較大結石而行十二指腸乳頭大切開，以避免嚴重并發癥的發生。

LC術+腹腔鏡膽總管切開膽管鏡探查取石術，療效滿意，如能熟練掌握腹腔鏡技術，可大大減少術中及術后并發癥，但對膽總管較細或肝總管明顯狹窄者、膽總管顯露困難、括約肌狹窄或膽管畸形者不適宜選用此種術式。如LC術中發現以上問題應及時中轉開腹，不可強行手術，以免造成災難性后果。探查術后可根據術中情況決定是否放置T型管，如術中取盡結石，無殘余結石，膽總管下端通暢，括約肌功能正常，無明顯膽管炎者可行一期縫合膽總管，但需要在網膜孔放置多孔橡膠引流管。

三鏡聯合微創治療膽囊結石并膽總管結石與常規開腹膽囊切除+膽管探查術相比，有以下優勢:創傷輕，痛苦小，恢復快，不留瘢痕，特別是膽總管一期縫合者可大大縮短治療時間，最大程度地減輕患者痛苦。只要嚴格把握手術適應證，熟練掌握微創手術技術操作，則微創手術治療膽系結石效果明顯優于開腹膽管探查術。

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