改良無蒂胸骨翻轉術治療小兒漏斗胸

王 棟，張文翔，李昕鈺，張之濤

(甘肅省張掖市人民醫院胸心外科，甘肅張掖734000)

自1911年Meyer首次報道手術治療漏斗胸以來，矯形手術方式不斷得到改進，手術并發癥逐漸減少，心肺功能的改善亦有了明顯的提高。其中，帶血管蒂胸骨翻轉術矯正漏斗胸目前被臨床廣泛接受。但其創傷較大，易發生氣血胸，對心肺功能影響大，對手術技術要求高。因此，在此類手術的基礎上，1995～2010年以改良無蒂胸骨翻轉術治療漏斗胸共53例，彌補了以上不足，亦取得了滿意效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 1995～2010年收治患者53例，男42例，女11例，年齡4～15歲，平均7歲。胸廓凹陷范圍最大14 cm×10 cm，最小7 cm×5 cm，凹陷深度2.5～4 cm，凹陷容積35～70 mL，平均45 mL。S-P 距離(胸骨后緣至脊柱前緣距離)4～7.6 cm，平均5.3 cm。漏斗胸指數0.23～0.34。X 線胸片檢查有明顯心臟左移6例，脊柱側彎5例;肺功能檢查有限制性通氣障礙5例，無合并先天性心臟病病例。

1.2 手術方法 氣管插管全麻，胸骨正中切口，上至胸骨柄，下至劍突下2～3 cm，切開皮膚后，向兩側游離皮(肌)瓣，充分顯露雙側第3～7肋軟骨及肋軟骨弓和劍突。在中線將腹直肌向兩側分離，提起劍突并用食指在胸骨后間隙向兩側游離縱隔胸膜。自上而下剝離第3～7肋軟骨骨膜全長及肋軟骨弓，切斷肋軟骨肋骨連接處，沿胸骨緣切斷肋軟骨骨膜及肋間肌，在第2肋骨下緣橫斷胸骨，形成胸骨體下段及游離而無骨膜的肋軟骨骨瓣，作180°翻轉，胸骨斷端修剪為由外上至內下的斜面用粗線對端縫合固定，骨瓣兩側的肋軟骨逐根向上錯位與上一根的肋骨端縫合固定，縫合時切除過長的肋軟骨，盡量保持正常的胸骨外形;將所有剝離的完整肋軟骨膜重新縫回到翻轉骨瓣的胸骨兩緣和肋軟骨、肋骨連接部，固定翻轉后的骨瓣，胸骨后間隙置橡皮引流管引流，并接水封瓶，后期手術術后于皮下亦放置引流管1根以防止皮下積液，逐層縫合傷口。術后心肺功能監護，觀察皮膚顏色及骨板固定情況，使用抗生素3～4 d以防止感染，保持引流管通暢，48 h內拔除引流管。

2 結果

53例患兒均矯形結果滿意，心肺功能改善明顯，術后3個月X線胸片復查心臟位置正常，術前發育差的患兒術后發育良好。術中無輸血，術后無反常呼吸，無并發氣血胸，無胸骨壞死。1例患兒因術后呼吸、心跳暫停行胸外按壓搶救并發胸骨后感染，換藥50 d后痊愈，矯形無明顯破壞;早期2例患兒術后出現皮下積液，經抽吸、局部加壓包扎后痊愈，后期手術術后皮下置細引流管加負壓吸引后再無皮下積液發生。傷口感染2例，換藥10 d后愈合。隨訪42例，6個月至8年:40例胸骨外觀正常平坦，活動耐量改善;2例患兒術后仍有輕度扁平胸，但心肺功能較術前明顯改善，發育正常。

3 討論

漏斗胸是最常見的胸壁畸形，約占前胸壁畸形的90%，發病率可達0.1%～0.3%，男性患兒多于女性患兒，約為4∶1。90%在出生后1年內發現，為先天性疾病［1］。其特點是以劍突為中心的胸骨下段及相應的肋軟骨向后凹陷，使凹陷胸骨后緣與椎體前緣之間的距離縮短，迫使心臟受壓、移位，大血管扭曲，從而影響心臟，使其搏出量減少。胸腔的整體容量減小，肺的擴張受到抑制，阻力增加。此為生理上的心肺功能損害。同時，胸壁畸形的外觀可造成患兒自卑感，此為心理損害。隨著年齡的增長，心肺功能損害加重，患兒自身的心理壓力亦越來越大。因此，漏斗胸應選擇適當的時機手術矯正。由于3歲以前的患兒胸廓發育結構差，術后易復發及有遠期并發癥，且幼兒中存在假性漏斗胸的可能;而年長患兒由于胸壁的伸展性、柔韌性降低，術后心肺功能的恢復較差，因此目前認為手術年齡以3～10歲為宜。

漏斗胸的手術方法有兩大類:胸骨抬高法和胸骨翻轉法。胸骨抬高法手術相對簡單，骨質破壞小，但需用克氏針及其他內固定器固定，需再次手術取除，術后并發癥多，再手術率高，效果不滿意。因此，目前臨床多以胸骨翻轉術矯正漏斗胸。Nissen(1944)首先以胸骨翻轉術矯正漏斗胸取得成功，該方法不僅適用于兒童，亦能應用于成年人，能達到糾正畸形和穩定胸壁之效果。Judet(1954)和Scheer(1957)考慮胸骨與肋軟骨整塊游離骨瓣的血供，在劍突下腹直肌不切斷，保留胸廓內動脈對胸骨的血供。但此類方法手術解剖廣泛，創傷大、出血多，并發癥多［2，3］。

本科近10年來采用無蒂胸骨翻轉法治療小兒漏斗胸畸形。該方法的手術特點［4，5］:肋軟骨骨瓣在軟骨膜下游離，保留肋骨膜、肋軟骨膜、肋間肌與胸廓內動靜脈;保持肋骨、肋軟骨的骨膜和肋間肌的連續性;翻轉胸骨、肋軟骨骨瓣作為固定胸壁矯正畸形的自身支架，再將剝下的所屬軟骨膜、肋間肌懸吊縫合在骨瓣上，提供血運，以促進新骨架形成成為完整正常外形的胸壁;肋軟骨骨瓣應上移一肋做重疊縫合，以增寬胸脊間距，糾正胸廓前后徑畸形，減少對縱隔和心肺的壓迫;為提高翻轉骨瓣存活力，必須將剝離后的軟骨膜與肋間肌重新包裹縫合在骨瓣兩側的肋軟骨或肋骨前端，過長的肋骨可予剪去。術中需注意以下幾點:剝離肋軟骨膜時，應防止損傷胸膜與肋間血管，選用鈍性剝離器，先在肋軟骨骨膜上作縱形切開，用剝離器鈍性剝開肋軟骨的上緣及下緣骨膜，才可沿軟骨與軟骨膜間隙伸入，挑起肋軟骨向兩側剝離軟骨膜，切斷肋骨，用手指提起軟骨斷端向內側剝至肋胸關節;防止損傷胸廓內動靜脈的關鍵在于沿胸骨緣切斷肋軟骨骨膜及肋間肌;對漏斗胸凹陷畸形較深、胸骨瓣翻轉后出現的隆起部，可切削平整;胸骨瓣翻轉復位時，在前胸壁保持正常形態下，與胸骨瓣相連的肋軟骨斷端可與相應的肋骨斷端縫合。

與傳統帶血管蒂胸骨翻轉術相比，無蒂胸骨翻轉術具有以下優點［6］:將自身胸骨體及其鄰近肋軟骨的整塊骨瓣翻轉后在原位固定，不需要異物支撐或固定，合乎生理;不需扭轉帶有腹壁動靜脈的腹直肌束，可防止腹壁動靜脈的扭曲梗阻;不切斷腹直肌與肋弓下緣的連接，同時保持了肋軟骨膜的完整性，不需切斷肋間動脈及胸廓內動脈，從而保證了胸骨、肋骨的血液供應;與骨瓣相連的肋軟骨除可固定胸骨外，還可支撐前胸壁，符合正常前胸壁作用。其術中及術后并發癥少，胸廓塑形滿意，心肺功能恢復良好，近遠期效果滿意。

［1］楊富濤.小兒漏斗胸23例外科治療［J］.醫學信息，2008，21(5):523-525.

［2］顧愷時.胸心外科手術學［M］.2版.北京:人民衛生出版社，1993:241.

［3］陳文虎.胸外科特色診療技術［M］.北京:科學技術文獻出版社，2004:221-226.

［4］陳張根，賈兵.改良胸骨翻轉術治療小兒先天性漏斗胸［J］.中華小兒外科雜志，2005，8(4):407-409.

［5］周積德.改良帶腹直肌蒂胸骨翻轉術治療小兒漏斗胸25例體會［J］.中華醫學研究雜志，2003，7(12):1152.

［6］張奕.改良胸骨翻轉術治療先天性漏斗胸16例［J］.福建醫藥雜志，2006，14(5):63.