會陰Ⅲ度裂傷19例臨床分析

戴芙蓉 云南省曲靖市婦幼醫院 655000

會陰Ⅲ度裂傷是產科的嚴重并發癥,處理不好可能導致傷口裂開、感染,大便失禁,直腸陰道瘺等嚴重并發癥,給產婦帶來極大的痛苦。在降低剖宮產率,保護、促進、支持自然分娩的今天,為孕產婦提供優質的服務,降低會陰Ⅲ度裂傷發生率是助產工作面臨的挑戰。本文對我院19例會陰Ⅲ度裂傷患者的臨床資料進行回顧性分析,以探討會陰Ⅲ度裂傷的原因及防治措施。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年1月-2009年12月我院陰道分娩總數9 400例,發生會陰Ⅲ度裂傷19例,發生率0.20%。孕產次、孕周、年齡分布:年齡19～38歲,19例均發生于足月分娩,孕周38～42周,無過期產及早產者,初產婦9例,經產婦10例。會陰側切10例,占52.63%,未行會陰側切術9例,占47.37%。19例中巨大兒 4例,占21.05%,急產 5例,占26.32%,接生人員技術不熟練10例,占52.63%。

1.2 治療方法 首先要認清解剖關系,用2.5%碘伏行會陰傷口陰道及肛門直腸消毒3次后。用4-0號可吸收線間斷縫合直腸壁,撕裂處(避開黏膜)4-0號可吸收線8字縫合肛門括約肌斷端2遍后行褥式包埋。術后行肛門指診,以了解肛門括約肌閉合情況,檢查直腸內有無縫線、漏縫及血腫。術后會陰使用抗生素,口服復方樟腦汀3m l,3次/d,連服3d,嚴格控制飲食,產后3d內服流質飲食,3d后改為普通軟飲食。保持會陰清潔,便后局部清洗,術后24h給予紅外線照射會陰1次/d,促進傷口愈合。

2 結果

19例產婦及時縫合術后均給同樣的治療及護理方法,1例產后10d出現直腸陰道瘺復診,檢查發現陰道有少許稀便,每次大便后,用生理鹽水洗凈會陰后再用甲硝唑沖洗會陰,陰道無流血后,用1∶10 000高錳酸鉀液坐浴2次/d,早晚各1次,3個月后痊愈。另外18例愈合,5～6d拆線出院,產后復診無異常。

3 討論

在分娩時,因先露部的下降與對盆底的直接壓迫,肛提肌擴展,會陰體變薄,由于胎兒娩出過程中的多種因素,致會陰與陰道損傷。凡累及肛門括約肌,甚至直腸下段前壁的損傷為Ⅲ度裂傷[1]。會陰Ⅲ度裂傷是產科常見的并發癥,這不僅增加產婦的失血量、疼痛及感染機會,可能導致嚴重的并發癥,有效的預防和及時的處置是產科醫生的基本功之一,是提高產科質量的重要環節之一。我科助產人員經驗差,相對年輕,接生人員技術不熟練,不能很好的掌握側切的指征及長度角度,當分娩進入第二產程后,胎先露下降直接壓迫骨盆底,使軟產道下段形成一個向前彎的長筒,前面短,后面長,陰道外口開向前上方,陰道黏膜皺襞展平,使腔道加寬,肛提肌向下及向兩側擴展,肌束分開,肌纖維拉長,使5cm厚的會陰體變成2～4mm,所以會陰與陰道是分娩最易損傷的部位。

3.1 會陰裂傷的原因及預防

3.1.1 接生人員技術不熟練。接生人員技術不熟練占52.63%,原因有會陰直切時,未能正確選擇對象,對一些會陰體過短,胎兒相對較大者,分娩時切口向下撕裂至肛門括約肌至直腸。接生人員手法不當,保護會陰時過早或充分用力,持續壓迫會陰使會陰水腫,會陰不能充分延伸或胎肩娩出時未繼續保護會陰。會陰左側切口過小或切口角度不當,另外還有一些陰道助產術如產鉗、胎吸可因牽引不當,或娩出過快,牽引者與會陰保護者未能默契配合,而引起會陰Ⅲ度裂傷。少數患者因恐懼不配合,使助產人員未能保護好會陰致使裂傷。提高助產人員的技術水平,正確保護好會陰,全面培養助產人員的應急能力,對分娩困難人員要有充分的估計,會陰切口要足夠大,嚴格掌握陰道手術助產的指征及操作,產前做好產婦的思想工作,消除恐懼感,可避免上述情況的發生。

3.1.2 胎兒因素。胎兒因素占21.05%,胎兒過大,產前估計不足或胎方位異常等都可以致會陰Ⅲ度裂傷。準確估計胎兒體重,盡早辨別胎方位,有條件者可協助轉動胎方位,對較大胎兒應考慮分娩方式。

3.1.3 急產。急產占26.32%,多種原因可導致急產,比如使用腹壓不當,縮宮素使用不當、自發性宮縮過強未及時處理等均使軟產道未得到充分擴張,導致會陰Ⅲ度裂傷。因此應耐心指導患者正確使用腹壓,臨床醫生應正確使用縮宮素,嚴密觀察產程進展情況,避免醫源性急產,正確處理急產。

3.2 治療 發生會陰Ⅲ度裂傷后,如果不及時行修補術或處理不當,就可能導致大便失禁、糞瘺、盆底松弛和陰道狹窄等并發癥發生,重癥者需行手術治療,所以正確處理會陰Ⅲ度裂傷尤為重要。首先要診斷清楚,不要延誤診斷。會陰Ⅲ度裂傷后往往伴有傷口不整齊,解剖結構難以辨認,認清肛門括約肌是關鍵,辨認后用兩把組織鉗鉗夾后,肛診肛門有緊縮感,再給予縫合。縫合時注意勿留無效腔隙及止血,縫合裂傷的基底部時應注意勿穿透直腸,此時可以用左手食指置入肛門內作引導。縫合完畢應常規行肛診檢查,發現穿透直腸黏膜時應立即拆除縫線重新縫合。會陰Ⅲ度裂傷后傷口暴露時間長,且受產后惡露和大小便影響容易發生感染,術前清洗傷口,保持會陰清潔及全身性使用抗生素必不可少。有人認為預防性使用廣譜抗生素治療,在產后的前3～5d似乎能增強肛門括約肌Ⅰ期修復術后的完整性[1]。產后飲食指導也是治療的關鍵,過早排便易造成傷口感染及裂開。有報道因飲食不恰當造成直腸陰道瘺[2]。本文中18例患者嚴格遵醫生指導合理飲食、及時行修補術、傷口全部甲級愈合。1例出現陰道直腸瘺,經處理后3個月正常。隨訪性生活滿意、大便控制正常、未訴不適。引起會陰裂傷的原因多種多樣,在臨床工作中要認真總結,努力提高產科醫護人員技術水平,減少或避免發生。

[1] 樂杰,主編.婦產科學〔M〕.第 7版.北京:人民衛生出版社,2008:209-211.

[2] 段濤,楊慧霞,主譯.高危妊娠〔M〕.北京:人民衛生出版社,2008:206.