操作性肌電生物反饋療法在偏癱康復中的應用

陸建霞(綜述)，陳正平，沈光宇(審校)

(1．江蘇省鹽城衛生職業技術學院，江蘇鹽城224001;2．江蘇省南通大學醫學院康復醫學系，江蘇南通226001)

針對腦卒中后肢體偏癱的康復一直是康復醫學研究熱點。操作性肌電生物反饋療法是一種新興的康復方法，是借助肌電接收設備記錄自主收縮肌肉時的微弱電信號，并以此為源，通過視覺或聽覺通路提供反饋信號，將平時不易感知的體內功能變化轉變為可感知的視覺或聽覺信號，讓患者根據這些信號通過指導和自我訓練學會控制自身不隨意功能，從而起到治療作用［1］。于20世紀70年代開始應用于偏癱康復，取得一定效果。現就其在偏癱康復中的應用情況綜述如下。

1 在偏癱患者上肢康復中的應用

腦卒中后運動功能恢復，一般來說，上肢比下肢難度大，尤其是上肢遠端功能恢復。為此，很多研究者進行了大量臨床探索，嘗試運用生物反饋療法以達到更好效果。早在1982年，Basmajian 等［2］研究認為，對晚期病情不重或病情嚴重但在發病3個月之內及早治療的患者，肌電生物反饋可更顯著促進上肢功能恢復。Inglis等［3］對病程 6 個月以上腦卒中患者進行長期對照、部分交互設計研究，結果表明肌電生物反饋對上肢功能康復有促進作用。Turecynski等［4］對12例發病1～5年的慢性上肢偏癱患者肌電生物反饋治療效果進行定量評估和主觀評價，治療前后給予運動技能標準試驗測試，同時用錄像帶記錄整個過程，由37個獨立的理療師進行評級，結果顯示實驗分數無顯著性改善，但錄像帶評級從主觀評價上顯示了肌電生物反饋治療有一定療效。說明肌電生物反饋療法對不同病程的腦卒中患者上肢功能恢復均有效。我國霍速等［5］回顧了26例經肌電生物反饋治療的偏癱后伸腕功能障礙患者，分病程1年以內和1年以上兩組。結果顯示兩組患者偏癱肌力和肌電信號均明顯提高，且兩組提高程度無顯著性差異，進一步證實病程長短對療效無明顯影響。Louren??o等［6］將肌電生物反饋治療與作業治療和功能性電刺激結合使用，觀察對改善偏癱患者痙攣、關節活動范圍及上肢功能的效果。結果顯示，同時給予肌電生物反饋治療的患者上肢功能改善更顯著，認為將肌電生物反饋納入康復治療方案，可產生更積極的作用。最近，Doˇgan-Aslan等［7］將40例腦卒中偏癱患者隨機分為研究組和對照組，兩組均進行包括神經發育療法和常規方法及口頭鼓勵“放松”痙攣腕屈肌的康復方案。此外，研究組接受3周對偏癱側腕屈肌的肌電生物反饋治療。治療前后結果評估采用Ashworth量表、Brunnstrom分期、上肢功能測試、Fugl-Meyer量表、腕背伸角度測量、表面肌電電位測量和Barthel指數。結果發現，研究組各項指標均比治療前有顯著改善，且在Fugl-Meyer量表評分和Barthel指數顯示出更大改善。表明將肌電生物反饋治療與神經發育和常規方法聯合應用對腦卒中后偏癱康復效果更好。國內李春梅等［8］采用操作性肌電生物反饋療法對急性腦卒中患者偏癱側手伸腕肌進行訓練，結果顯示，腕關節、指間關節肌力以及手的精細和復雜功能均有非常顯著性改善。

以上研究均表明，操作性肌電生物反饋療法對偏癱患者上肢功能恢復有積極作用，并且治療前損傷時間長短對療效沒有明顯影響。但也發現有不同觀點，如 Moreland等［9］檢索1976～1992年相關文獻，對肌電生物反饋與傳統物理治療對腦卒中后患者上肢功能的療效作了綜合分析比較，結果表明，兩種形式的治療沒有決定性優勢，認為治療師在選擇時，需考慮成本、易于應用及患者的偏好等因素。

2 在偏癱患者下肢康復中的應用

臨床上一般認為偏癱患者下肢功能恢復優于上肢［10］。足下垂是常見體征，其主要原因是踝背屈肌麻痹和跖屈肌強直。Burnside等［11］將22例有足下垂的偏癱患者按年齡、病程和最初肌力進行配對分組，對照組進行6周醫療體操訓練，治療組進行6周肌電反饋治療。結果表明，治療組患者脛骨前肌肌力明顯增強，且6周的隨訪結果顯示這種增強作用可持續。兩組患者踝關節運動范圍和步態均有所改善，但隨訪發現這種改善在對照組于停止治療后隨即消失，而治療組則可一直存在。同時，還發現肌電生物反饋治療對足下垂的療效與腦卒中病程、患者年齡、最初踝關節運動范圍、步態均無明顯關系，但在肌力增強方面老年患者較年輕患者明顯。Intiso等［12］為進一步驗證肌電生物反饋治療對足下垂的療效，選擇16例缺血性腦卒中患者隨機分為試驗組(肌電生物反饋治療+常規物理治療)和對照組(常規物理治療)。治療前后分別進行加拿大神經評分、Adams評分、Ashworth評分、Basmajian評分和Barthel指數等臨床功能評定，并利用計算機進行輔助步態分析，結果表明肌電生物反饋治療使患者Adams和Basmajian得分明顯提高，步態分析中步行擺動期足下垂明顯好轉。證實肌電生物反饋技術可以增加肌肉強度，改善足下垂，提高步行功能。Moreland等［13］作了肌電生物反饋治療對腦卒中后下肢遠端功能康復效果的匯總分析。搜集1976～1995年79個相關隨機對照研究，從中篩選出8個，統計結果表明，肌電生物反饋治療在提高踝關節背屈肌肌力方面的效果明顯優于傳統療法，說明其對腦卒中患者足下垂有肯定的治療價值。

偏癱患者膝關節控制也是下肢功能障礙的主要問題，主要表現為膝過伸，影響患者步行效率和穩定性。Morris等［14］將26例腦卒中后膝過伸患者隨機分為試驗組和對照組，兩組均接受兩個階段針對膝過伸的治療。第1階段，對照組接受常規物理治療，試驗組接受作為輔助物理治療的肌電生物反饋治療。第2階段，兩組都只進行常規物理治療。兩階段均持續4周。結果發現試驗組膝過伸明顯減輕，尤其在停止肌電生物反饋治療，單純進行常規物理治療期間更加明顯。這說明肌電生物反饋治療能顯著提高常規物理治療對膝過伸的治療效果。

偏癱患者下肢功能障礙直接影響患者步態，表現為異常步行模式。Aiello等［15］將視覺肌電生物反饋技術與跑步機相結合，觀察踝關節功能活動，步行活動時脛前肌和腓腸肌外側的肌電活動顯示在計算機屏幕上，通過反復糾正學習，協調各肌肉活動，有助于增強肌肉調節能力而改善步態。Jonsdottir等［16］研究肌電生物反饋對慢性偏癱患者小腿三頭肌步態活動的影響，通過記錄定量步態分析，對基線、治療時、治療結束后6周進行觀察，結果顯示在幅度、時間、踝關節力量及關節活動度上，都有相當大程度改善，證實肌電生物反饋可顯著增加步速、步長、步幅和步頻。在治療結束后6周的后續觀察中發現還可有效促進學習和日常生活活動訓練。之后他們又采用任務導向的肌電生物反饋治療進行步態訓練，結果表明偏癱患者的步態得到有效改善，步行中踝關節峰值功率及步行速度和步幅明顯提高，進一步證實了肌電生物反饋的作用［17］。我國程亦男等［18］對22例急性腦卒中患者進行操作性肌電生物反饋治療1個療程，患者屈髖肌和髖外展肌的肌力和自主肌電信號明顯增強，有效改善了偏癱患者的髖關節功能。

大量臨床研究表明，操作性肌電生物反饋療法對促進腦卒中偏癱患者下肢功能恢復也有顯著效果。

3 在矯正偏癱患者異常運動模式中的應用

共同運動模式是腦卒中患者主要異常運動模式，分離運動的誘發是腦卒中患者康復過程中的重要問題［19］。臨床研究發現肌電生物反饋治療除通過增強肌力促進肢體功能恢復外，還可減少異常運動模式，促進分離運動出現，改善患者運動功能。Prevo等［20］研究發現，肌電生物反饋治療可使受訓練肌肉的異常協同收縮減少，并且產生的效果能持續至訓練終止后數日，而未受訓練的肌肉或經傳統物理治療的肌肉均無此表現。Rathkolb等［21］的研究結果也表明，當患者出現協同收縮共同運動模式時，結合肌電生物反饋治療進行手腕、手指運動的再訓練，有78．1%的患者共同運動模式有所改善，至少是與手腕及手指隨意運動相應的肌電圖表現有改善，同時結果還提示中度癱瘓患者及在腦卒中早期應用的療效最好。王秀汝等［22］對腦卒中后異常運動模式的29個腕、踝關節進行了1個療程的肌電生物反饋治療，比較治療前后腕伸肌、腕屈肌，脛前肌、腓腸肌兩組拮抗肌的肌電信號、肌力及關節運動情況，結果顯示腕關節背伸與掌屈，踝關節背屈與跖屈的肌電信號、肌力和關節異常運動模式均得到明顯改善。高磊等［23］觀察生物反饋療法對42例患者下肢踝背屈的治療效果，結果表明治療后患者最大自主收縮電位、脛前肌肌力、主動踝背屈角度以及下肢運動功能評分均有較大改善，明顯優于對照組，針對性誘發患者踝背屈功能，促進了分離運動產生，使異常運動模式得到改善。

綜上所述，雖然存在少數懷疑觀點，但多數研究證實了操作性肌電生物反饋療法對偏癱患者各方面運動功能康復均有明顯療效。

4 展望

已有大量臨床研究證明，操作性肌電生物反饋治療能顯著改善偏癱患者的肢體功能。但是，目前對于操作性肌電生物反饋治療尚缺乏標準化實施方案，還需進一步地系統研究。另外，以往研究側重于臨床效果觀察，對其改善腦卒中后運動功能的神經機制方面的研究甚少，其原理尚未完全清楚，需不斷進行深入研究，使其機制逐步被闡明，從而為該療法在腦卒中后偏癱康復中的臨床應用與推廣提供客觀依據。

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