川崎病并發(fā)冠狀動(dòng)脈損害的診斷及治療進(jìn)展

吳 丹(綜述)，黃美蓉(審校)

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心，上海200127)

川崎病又稱(chēng)皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征，是一種主要發(fā)生于兒童的非特異性全身性血管炎疾病。本病至今病因未明，發(fā)病機(jī)制尚不明確，主要臨床特征為發(fā)熱、雙側(cè)球結(jié)膜充血、口腔黏膜炎癥、頸部淋巴結(jié)腫大、皮疹、手足硬腫、紅細(xì)胞沉降率增快、C反應(yīng)蛋白增高、血小板增高等，可累及心血管系統(tǒng)，特別是冠狀動(dòng)脈，嚴(yán)重者可危及生命。目前在一些較發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)，川崎病已超過(guò)風(fēng)濕熱成為兒童后天性心臟病的最常見(jiàn)病因［1］。1998～2002年上海市川崎病調(diào)查研究協(xié)作組對(duì)上海地區(qū)的調(diào)查結(jié)果顯示，川崎病引起心血管損害的發(fā)生率為25.4%，以冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張最為常見(jiàn)(68%)，其次為冠狀動(dòng)脈瘤(10%)［2］。未經(jīng)治療的川崎病患兒中可有15%～25%形成冠狀動(dòng)脈瘤，嚴(yán)重者可導(dǎo)致缺血性心臟病、心肌梗死及猝死，因此近年來(lái)對(duì)并發(fā)冠狀動(dòng)脈損害的川崎病相當(dāng)重視，在此對(duì)川崎病冠狀動(dòng)脈損害的診斷及治療的最新進(jìn)展予以綜述。

1 川崎病合并冠狀動(dòng)脈病變的高危因素

川崎病由于病因尚未明確，一些臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)作為川崎病冠狀動(dòng)脈損害的危險(xiǎn)因素應(yīng)引起重視。目前比較公認(rèn)的是2006年Kobayashi等［3］提出的川崎病并發(fā)冠狀動(dòng)脈損害的高危評(píng)分指標(biāo):①血鈉≤133 mmol/L(2分);②天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶≥100 U/L(2分);③血中性粒細(xì)胞分類(lèi)≥80%(2分);④靜脈內(nèi)免疫球蛋白開(kāi)始治療時(shí)間在病程的第4天(2分);⑤C反應(yīng)蛋白≥100 mg/L(1分);⑥血小板計(jì)數(shù)≤300×109/L(1分);⑦年齡≤1歲(1分)。該指標(biāo)總評(píng)分為11分，若綜合評(píng)分在7分以上，則可視為川崎病并發(fā)冠狀動(dòng)脈損害的高危人群，需要密切隨訪有無(wú)冠狀動(dòng)脈損害。另有研究顯示，低血鉀是形成巨大冠狀動(dòng)脈瘤(＞8 mm)的獨(dú)立危險(xiǎn)因子［4］。由于晚期川崎病不僅會(huì)侵害冠狀動(dòng)脈，還可累及外周循環(huán)系統(tǒng)，一些檢查如炎性因子、血脂和外周動(dòng)脈舒張功能或管壁硬度的異常［5］，也能起到提示作用。Mitani等［6］對(duì)川崎病患兒的炎性因子超敏C反應(yīng)蛋白、血清淀粉蛋白A和白細(xì)胞介素6等的研究提示，炎癥很可能是川崎病晚期冠狀動(dòng)脈異常的一個(gè)方面。近來(lái)隨著分子技術(shù)的發(fā)展，人們也開(kāi)始試著定位基因。有多項(xiàng)研究顯示［7，8］，基質(zhì)金屬蛋白酶3基因的5A多態(tài)性與川崎病合并冠狀動(dòng)脈損害密切相關(guān)，該基因攜帶者的分布頻率在冠狀動(dòng)脈瘤患者中明顯高于健康對(duì)照人群，提示基質(zhì)金屬蛋白酶3基因的5A基因型可作為川崎病合并冠狀動(dòng)脈損害易感性的基因標(biāo)志之一。

2 冠狀動(dòng)脈損害的診斷標(biāo)準(zhǔn)

川崎病的病理改變主要是異常免疫反應(yīng)性血管炎，發(fā)病初期幾乎所有患者行超聲心動(dòng)圖檢查都能發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈的回聲增強(qiáng)。但在應(yīng)用丙種球蛋白治療后，大部分患兒可無(wú)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張表現(xiàn)，或冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張?jiān)诓〕?0 d內(nèi)消退，稱(chēng)為暫時(shí)性冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張;如冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張持續(xù)30 d以上，則稱(chēng)為川崎病后遺癥。日本衛(wèi)生部于1984年制訂冠狀動(dòng)脈異常的診斷標(biāo)準(zhǔn):5歲以下患兒管腔內(nèi)徑＞3 mm;5歲以上患兒管腔內(nèi)徑＞4 mm;病變部位血管管腔內(nèi)徑≥鄰近血管管腔內(nèi)徑1.5倍或者管腔不規(guī)則明顯異常者。當(dāng)冠狀動(dòng)脈呈瘤樣擴(kuò)張時(shí)即判斷為冠狀動(dòng)脈瘤，美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)制訂的冠狀動(dòng)脈瘤分類(lèi):小冠狀動(dòng)脈瘤內(nèi)徑≤5 mm;中冠狀動(dòng)脈瘤內(nèi)徑 ＞5 mm、≤8 mm;巨大冠狀動(dòng)脈瘤內(nèi)徑＞8 mm或＞4倍冠狀動(dòng)脈管腔直徑。因兒童的冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑隨體表面積增大而增大，且此標(biāo)準(zhǔn)并未與具體冠狀動(dòng)脈部位相結(jié)合，因此可能造成部分輕度冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張的漏診。美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)建議采用Zorzi等［9］建立的方法，即將同一體表面積冠狀動(dòng)脈測(cè)值超過(guò)均數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)差定為Z值，超過(guò)一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差Z值為1，任何年齡的Z值≥2.5定為動(dòng)脈擴(kuò)張［10］。這種按照體表面積矯正后的冠狀動(dòng)脈值提供了一種更準(zhǔn)確判斷冠狀動(dòng)脈異常的方法，正在逐漸被采用。

3 冠狀動(dòng)脈損害的檢查方法

3.1 無(wú)創(chuàng)檢查方法

3.1.1 心電圖 心電圖在診斷冠狀動(dòng)脈損害上并無(wú)明顯特異性，對(duì)于單純近段的冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張或冠狀動(dòng)脈瘤形成，無(wú)血栓堵閉并不影響冠狀動(dòng)脈血流量的，心電圖可無(wú)異常;只有當(dāng)冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段小血管狹窄、血栓形成或閉塞導(dǎo)致心肌缺血，心電圖才可能表現(xiàn)為異常。主要為ST-T改變、低電壓、Q-T間期延長(zhǎng)、P-R間期延長(zhǎng)等反映心肌的病變，特別是如有室上速、房顫、完全性房室傳導(dǎo)阻滯等往往提示冠狀動(dòng)脈有病變。由于冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段病變者往往都伴有近段病變，因此超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)近段冠狀動(dòng)脈損害者，如出現(xiàn)心電圖異常，強(qiáng)烈提示并發(fā)遠(yuǎn)段病變。忻悅等［11］對(duì)72例川崎病患兒行超聲心動(dòng)圖及心電圖檢查，對(duì)比發(fā)現(xiàn)有心電圖異常者冠狀動(dòng)脈近段病變檢出率很高(84.8%)，且冠狀動(dòng)脈損害組心電圖異常率顯著高于無(wú)冠狀動(dòng)脈損害組。因此，心電圖異常可間接反映冠狀動(dòng)脈損害。需要注意的是，川崎病并發(fā)心肌炎也可導(dǎo)致心電圖異常，在具體分析時(shí)應(yīng)考慮到這一影響因素。

3.1.2 超聲心動(dòng)圖 隨著近年來(lái)超聲圖像分辨率的提高、檢查技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的累積，超聲心動(dòng)圖目前仍是作為評(píng)估川崎病患兒冠狀動(dòng)脈損害的基本方法。其在診斷川崎病冠狀動(dòng)脈損害中，具有無(wú)創(chuàng)、安全、簡(jiǎn)便、可重復(fù)檢查等優(yōu)點(diǎn)，且檢出率較高。Hiraishi等［12］對(duì)60例川崎病患兒進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，每例患兒的冠狀動(dòng)脈分為左冠狀動(dòng)脈主干及分叉處，前降支近段至中段，前降支中段至遠(yuǎn)段和回旋支近段至中段，右冠狀動(dòng)脈近段、中段和遠(yuǎn)段7個(gè)段，以選擇性冠狀動(dòng)脈造影為金標(biāo)準(zhǔn)，其診斷冠狀動(dòng)脈瘤的敏感度和特異度分別為95%和99%，診斷冠狀動(dòng)脈狹窄的敏感度和特異度分別為85%和98%。川崎病的病理改變主要是異常免疫反應(yīng)性血管炎，其病理過(guò)程可大致分為4期:①初期，發(fā)病1～2周，主要是微血管、小血管炎及中大動(dòng)脈內(nèi)外膜和周?chē)苎?②急性期，發(fā)病2～4周，小血管炎減輕，以中動(dòng)脈為主，特別是冠狀動(dòng)脈炎易發(fā)生冠狀動(dòng)脈瘤和血栓形成;③ 肉芽期，病程4～7周，中動(dòng)脈發(fā)生肉芽腫及血栓，冠狀動(dòng)脈分支可全部或部分阻塞;④末期，7周以后，中動(dòng)脈內(nèi)膜增厚、鈣化狹窄、血栓閉塞，遺留缺血性心臟病。因此，在實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)川崎病患兒冠狀動(dòng)脈損害的病程演變及轉(zhuǎn)歸方面超聲心動(dòng)圖亦有著重要意義。冠狀動(dòng)脈分支處更易形成動(dòng)脈瘤及粥樣斑塊，冠狀動(dòng)脈分支處切應(yīng)力的減少可能是形成動(dòng)脈瘤的機(jī)械機(jī)制［13］。超聲心動(dòng)圖在此有其局限性，顯示冠狀動(dòng)脈分支遠(yuǎn)段病變時(shí)較為困難，冠狀動(dòng)脈左右主支及前降支近段有95%在超聲上可以被發(fā)現(xiàn)，右支、左前降支、回旋支及后降支的遠(yuǎn)段僅有70%～80%可查見(jiàn)。對(duì)于冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段的冠狀動(dòng)脈瘤，其敏感性較低，可以建議選用計(jì)算機(jī)斷層掃描、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)及冠狀動(dòng)脈造影等方法。

近年來(lái)隨著超聲技術(shù)不斷提高，對(duì)于檢測(cè)和評(píng)估冠狀動(dòng)脈損害能力也逐漸增強(qiáng)，如彩色多普勒冠狀動(dòng)脈血流檢測(cè)可改善超聲心動(dòng)圖對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄的檢測(cè)能力;血管內(nèi)超聲則能準(zhǔn)確提供血管內(nèi)壁的形態(tài)資料，對(duì)指導(dǎo)手術(shù)或介入治療有著重要意義;負(fù)荷超聲心動(dòng)圖更是可以幫助了解心臟對(duì)于環(huán)境變化的反應(yīng)，而不只是單純的基礎(chǔ)功能狀態(tài)，對(duì)評(píng)價(jià)遠(yuǎn)期心肌工作能力及有無(wú)缺血表現(xiàn)有重要的臨床意義。兒童由于年齡較小，配合性差，故多采用藥物負(fù)荷試驗(yàn)，常用的心肌負(fù)荷藥物有三磷酸腺苷、多巴酚丁胺等。正性肌力藥物多巴酚丁胺劑量為每5分鐘增加5～10 μg/(kg·min)，最大劑量 30 ～ 40 μg/(kg·min)。對(duì)比用藥前后的超聲心動(dòng)圖，可以直接評(píng)價(jià)左心室的收縮功能、瓣膜功能，發(fā)現(xiàn)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，明確冠狀動(dòng)脈支配區(qū)有無(wú)已缺血損害的心肌。

3.1.3 多層螺旋CT(multislice spiral computed tomography，MSCT)冠狀動(dòng)脈成像 新型MSCT技術(shù)的出現(xiàn)使無(wú)創(chuàng)觀察冠狀動(dòng)脈全貌成為可能，并因其無(wú)創(chuàng)性和重復(fù)性好，對(duì)川崎病后并發(fā)冠狀動(dòng)脈損害的評(píng)估有重要作用。在Kanamaru等［14］研究中，對(duì)16例13～25歲的川崎病患者行多層螺旋CT檢查，以冠狀動(dòng)脈造影作為金標(biāo)準(zhǔn)，其診斷冠狀動(dòng)脈瘤、冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄及梗阻的敏感度分別為100.0%、87.5%;嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈鈣化及心臟運(yùn)動(dòng)的偽影造成7處假陽(yáng)性結(jié)果，使其診斷冠狀動(dòng)脈狹窄及梗阻的特異度為92.5%。另外，多名國(guó)外學(xué)者［15］對(duì)川崎病患兒進(jìn)行MSCT與冠狀動(dòng)脈造影比較性研究中的結(jié)果也均顯示MSCT在檢測(cè)川崎病冠狀動(dòng)脈狹窄和血栓等病變方面與冠狀動(dòng)脈造影有很好的一致性。與傳統(tǒng)冠狀動(dòng)脈造影相比，MSCT具有以下優(yōu)勢(shì):①無(wú)創(chuàng)性;②掃描時(shí)間短(僅4～6 s)，掃描噪聲低，鎮(zhèn)靜要求低;③放射損傷小;④價(jià)格相對(duì)較低。但MSCT也有一定的局限性，比如易受心率和呼吸運(yùn)動(dòng)的影響而造成偽影，也受對(duì)比劑的注射速度和劑量等多方面因素的影響，使其在小兒的臨床應(yīng)用上受到一定限制。但是，不可否認(rèn)的是多層螺旋CT在將來(lái)可作為川崎病并發(fā)冠狀動(dòng)脈損害的評(píng)估方法，特別是在血管內(nèi)壁損害的診斷上值得關(guān)注。

3.1.4 MRI 隨著MRI硬件和軟件的發(fā)展，近年來(lái)MRI已經(jīng)越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于兒童心臟病的形態(tài)與功能診斷。對(duì)于川崎病患兒，MRI可很好地顯示心外大血管解剖結(jié)構(gòu)，特別是冠狀動(dòng)脈瘤方面。美國(guó)Greil等［16］的研究顯示，6例川崎病合并冠脈動(dòng)脈瘤患兒分別行MRI及冠狀動(dòng)脈造影檢查，以后者為金標(biāo)準(zhǔn)，MRI診斷冠脈動(dòng)脈瘤符合率為100%，冠脈動(dòng)脈瘤的最大內(nèi)直徑、長(zhǎng)度，動(dòng)脈瘤與冠狀動(dòng)脈開(kāi)口距離的測(cè)量值二者均無(wú)顯著差異，其中1例左前降支近段合并右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段閉塞、2例左前降支狹窄用MRI和冠狀動(dòng)脈造影兩種方法均作出了診斷，且兩種方法均未發(fā)現(xiàn)其他冠狀動(dòng)脈損害。因此可以說(shuō)MRI是一種可靠的診斷冠狀動(dòng)脈瘤及冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張的方法。Danias等［17］認(rèn)為MRI相較冠狀動(dòng)脈造影存在以下優(yōu)勢(shì):①無(wú)創(chuàng)傷性，無(wú)射線損傷;②周?chē)M織對(duì)比度足夠時(shí)無(wú)需造影劑;③高分辨率的深部組織成像能力;④患者的體位及掃描平面不受限制;⑤對(duì)血栓斑塊有高識(shí)別能力。但MRI也存在一些不足之處:檢查價(jià)格較貴，時(shí)間較長(zhǎng)，聲音較響;裝有心臟起搏器者不能做MRI;小兒心率和呼吸頻率快，心臟和呼吸運(yùn)動(dòng)的影響較大;對(duì)鈣化病灶不敏感，直徑＜2 mm的冠狀動(dòng)脈受分辨率限制亦無(wú)法清晰顯影，對(duì)冠狀動(dòng)脈末梢血管的成像有一定的局限性。

3.2 有創(chuàng)檢查方法 冠狀動(dòng)脈造影可明確顯示冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張及狹窄的位置、形狀數(shù)目及病變程度，較超聲檢查更全面、客觀、準(zhǔn)確，是目前公認(rèn)的評(píng)價(jià)川崎病患兒冠狀動(dòng)脈損害的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但冠狀動(dòng)脈造影檢查費(fèi)用較高，需使用造影劑，并且屬于創(chuàng)傷性檢查，有一定的危險(xiǎn)性(病死率為0.15%，并發(fā)癥發(fā)生率為1.5%)［18］，因此需掌握其適應(yīng)證。川崎病患兒冠脈造影適應(yīng)證為:①超聲發(fā)現(xiàn)冠脈異常;②急性期發(fā)熱持續(xù)不退2周以上;③急性期發(fā)生心力衰竭;④急性期發(fā)生心臟停搏;⑤人血丙種球蛋白初治無(wú)效。禁忌證為:①?lài)?yán)重心律失常;②發(fā)熱或患感染性疾病;③嚴(yán)重肝腎功能不全;④敏感體質(zhì)者應(yīng)慎重。以上適應(yīng)證及禁忌證值得參考，但更具體規(guī)范的指征還有待更多樣本來(lái)總結(jié)。

4 冠狀動(dòng)脈瘤的自然轉(zhuǎn)歸

部分急性期發(fā)生的冠狀動(dòng)脈瘤在恢復(fù)期或其后可逐漸消退。Kato等［19］隨訪146例急性期并發(fā)冠狀動(dòng)脈瘤者，1～2年后復(fù)查發(fā)現(xiàn)74例(50.7%)患者冠狀動(dòng)脈瘤已完全消退，72例(49.3%)患者仍存在冠狀動(dòng)脈瘤。繼續(xù)隨訪10～21年，其中28例(19.2%)患者最終發(fā)生冠狀動(dòng)脈狹窄，11例(7.5%)患者發(fā)生心肌梗死并導(dǎo)致5例死亡。冠狀動(dòng)脈瘤的消退與其最初形成時(shí)的大小有很大程度的關(guān)系，越是小的冠狀動(dòng)脈瘤越有可能自然消退。Mueller等［20］隨訪川崎病并發(fā)冠狀動(dòng)脈瘤者0.5～24.8年后，發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈瘤或冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張直徑≤5 mm者經(jīng)藥物治療后冠狀動(dòng)脈直徑都恢復(fù)至正常指標(biāo);動(dòng)脈瘤直徑＞5 mm者有93%經(jīng)藥物治療不能完全恢復(fù)甚至擴(kuò)大，其中有26.6%的患者發(fā)展為嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄需行手術(shù)治療。值得注意的是，盡管冠狀動(dòng)脈瘤消退后冠狀動(dòng)脈管腔直徑可恢復(fù)正常，行血管內(nèi)超聲卻發(fā)現(xiàn)消退的冠狀動(dòng)脈瘤處有顯著對(duì)稱(chēng)或不對(duì)稱(chēng)性肌內(nèi)膜增厚，對(duì)藥物的反應(yīng)性也下降，表明有血管內(nèi)皮功能異常［21，22］。因此并發(fā)冠狀動(dòng)脈瘤的患者需長(zhǎng)期隨訪，注意有無(wú)心肌缺血表現(xiàn)，特別是直徑＞5 mm的冠狀動(dòng)脈瘤可作為發(fā)生冠狀動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致心肌缺血的高危因素，需密切隨訪，必要時(shí)行手術(shù)治療。

5 冠狀動(dòng)脈損害的手術(shù)治療

一旦患兒冠狀動(dòng)脈病變狹窄嚴(yán)重，有心肌缺血表現(xiàn)，手術(shù)治療仍是目前主要的治療方法。主要手術(shù)方法為外科行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，移植物主要取自胸廓內(nèi)動(dòng)脈或隱靜脈，術(shù)后動(dòng)脈移植物暢通率明顯高于靜脈移植物。Kitamura等［23］隨訪因川崎病行心臟旁路手術(shù)患兒20年發(fā)現(xiàn)，使用胸廓內(nèi)動(dòng)脈移植后遠(yuǎn)期暢通率接近95%，且血管壁仍十分光滑，并能很好地隨兒童生長(zhǎng)發(fā)育;另一方面，靜脈移植后遠(yuǎn)期暢通率只有57%，血管壁已出現(xiàn)不規(guī)則變化甚至粥樣斑塊形成。兒童冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的適應(yīng)證尚未十分明確，如冠狀動(dòng)脈造影出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮手術(shù)治療:①左冠狀動(dòng)脈主干嚴(yán)重梗阻;②1支以上主要冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重梗阻;③左前降支近段嚴(yán)重梗阻;④側(cè)支血管處于危險(xiǎn)狀態(tài)。近年來(lái)，日本還有用介入法行冠狀動(dòng)脈再通術(shù)、球囊血管成形術(shù)、經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)或植入支架等方法，近期效果良好，遠(yuǎn)期效果尚不明確［24］。日本衛(wèi)生部發(fā)布的關(guān)于川崎病患兒冠狀動(dòng)脈損傷介入治療準(zhǔn)則中建議，有缺血性表現(xiàn)但負(fù)荷試驗(yàn)顯示為可逆性缺血，或無(wú)缺血表現(xiàn)但左前降支狹窄＞75%者應(yīng)考慮行介入治療;嚴(yán)重左心室衰竭者應(yīng)優(yōu)先考慮旁路移植術(shù)。對(duì)于嚴(yán)重不可逆性心功能不全、冠狀動(dòng)脈多處重度狹窄、搭橋手術(shù)失敗的患兒國(guó)外亦有報(bào)道可行心臟移植手術(shù)，但有一定風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，川崎病并發(fā)的冠狀動(dòng)脈損害并不少見(jiàn)，對(duì)成年后缺血性心臟病、心肌梗死的發(fā)病都有一定影響，因此對(duì)川崎病患兒進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪很有必要。目前國(guó)內(nèi)是以普通心電圖及超聲心動(dòng)圖為主要檢查手段，如發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈異常，行冠狀動(dòng)脈造影仍是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。近年一些新型的檢測(cè)冠狀動(dòng)脈損害方法如MSCT冠狀動(dòng)脈成像、MRI等隨著人們對(duì)川崎病認(rèn)識(shí)及診治要求的提高亦有待逐漸開(kāi)展。當(dāng)冠狀動(dòng)脈狹窄引起缺血性心臟病時(shí)，手術(shù)仍是主要的治療手段，外科治療或介入治療的效果有待遠(yuǎn)期隨訪進(jìn)一步研究。

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