下肢深靜脈血栓形成相關問題認識

尤奎成(綜述)，侯 平※，何 菊(審校)

(1.天津市武清區第二人民醫院普外科，天津310700;2.天津市天和醫院血管外科天津300052)

下肢深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis of lower extremity，DVT)在周圍血管疾病中占40%左右，而下肢深靜脈血栓形成的發病率高達50%［1］，主要發生在外科手術中和術后的患者。美國每年有近50萬DVT患者，其中近10%發展成致命性肺動脈栓塞，其余多數病例發展成為深靜脈血栓后綜合征［2］。近年來發病率不斷增高，其并發癥與后遺癥嚴重影響患者的生存質量及勞動能力，甚至威脅生命，目前已引起國內外學者廣泛重視，但基層醫院醫生尚缺乏深入了解。為此，就如何及時地明確診斷、正確治療，并著眼于本病的預防，現將查閱相關文獻的認識綜述如下，便于基層醫院醫生掌握。

1 致病因素

被公認導致DVT形成的三大因素是:靜脈內膜損傷、血流緩慢、血液高凝狀態。但有資料顯示以往無DVT病史的急性DVT患者，經血管造影證實髂靜脈狹窄占95.4%，因此認為各種原因所致的髂靜脈壓迫是DVT形成的基礎，而上述三大因素為發病的誘因［3］。還有資料表明解剖因素可致DVT，由于左髂總靜脈行徑較長且與下腔靜脈幾乎呈直角，因此發生在左下肢的DVT明顯多于右下肢［4］。2000年Huang等［5］還將DVT的易發因素歸納為:有DVT或肺栓塞既往史、吸煙(每日＞20支)、盆腔手術、淺靜脈曲張、惡性腫瘤、急診手術、外傷、脫水、下肢癱瘓、糖尿病、口服避孕藥、盆腔腫塊、肥胖、妊娠、產后1個月之內、臥床＞72 h、嚴重內科疾病(心肌梗死、充血性心力衰竭、心血管意外、特發性結腸炎)等。其中，術后發生DVT占首位，而手術的不同其發生率也有明顯差異:普外科手術后的發生率為19%，髖骨骨折、髖關節成形術、膝關節成形術后發生率分別為48%、51%和61%，婦產科手術后該病的發生率為20%。隨著我國進入老齡社會，高齡老年人發病率逐步升高，與老年人凝血因子活性增高，小腿肌肉泵作用減弱有關。凡60歲以上做任何手術者、有深靜脈血栓形成史或肺栓塞或有上述任何危險因素者，為DVT的高危因素，望同道們特別引起重視。

2 診斷要點

首先根據急性期血栓形成的解剖部位將DVT分為三型［6］:中央型，即髂-股靜脈血栓形成，以血液倒灌為主;周圍型，股靜脈或小腿深靜脈血栓形成，以血液回流障礙為主;混合型，即全下肢深靜脈血栓形成，既有血液倒灌，又有回流障礙。歸納診斷主要以下幾方面:①多見于術后、創傷、晚期腫瘤、昏迷或長期臥床患者。② 起病較急，患肢腫脹、發硬、伴有脹痛，活動后加重，偶有發熱、心率加快。③血栓部位壓痛，沿血管可捫及索狀物，血栓遠端肢體或全肢體腫脹，皮膚呈青紫色，皮溫降低，足背、脛后動脈搏動減弱或消失，或出現靜脈性壞疽。血栓延伸至下腔靜脈時，雙下肢、臀部、下腹和外生殖器均明顯水腫。血栓發生在小腿肌肉靜脈叢時，Homans征和Neuhof征陽性。Homans征，即直腿伸踝試驗，檢查時囑患者下肢伸直，將踝關節背屈時，由于腓腸肌和比目魚肌被動拉長而刺激小腿肌肉內病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽性。Neuhof征，即壓迫腓腸肌試驗［7］。④后期血栓機化，常遺留靜脈功能不全，出現淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等，稱為深靜脈血栓形成后綜合征。⑤血栓脫落游走可致肺栓塞，在診斷DVT時，應同時考慮有無肺栓塞存在［8］。

3 輔助檢查

根據患者病情、醫院設備、醫師經驗等做作下選擇:①加壓超聲成像和彩色多普勒超聲探查的敏感性、準確性均較高，為無創檢查，適用于對患者的篩查、監測。②放射性核素血管掃描檢查是利用核素在下肢深靜脈血流或血塊中濃度增加，通過掃描而顯像，是對DVT診斷有價值的無創檢查。③螺旋CT靜脈造影是近年新的DVT診斷方法，可同時檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。④靜脈造影是確定診斷的“金標準”，但屬于有創檢查。⑤血漿D-二聚體測定。用酶聯免疫吸附法檢測，敏感度較高(＞99%)，急性 DVT 時 D-二聚體多 ＞500 μg/L，故D-二聚體＜500 μg/L可排除診斷，是臨床用于DVT的診斷最常用的方法，同時可為術前DVT高危患者的篩查。但是，它有對靜脈血栓栓塞的診斷并非特異性的特點，如腫瘤、炎癥、感染、壞死等很多因素D二聚體也可＞500 μg/L;手術后短期內患者的D二聚體幾乎均呈陽性;臨床還發現該檢查對＞80歲的高齡患者特異性也較低。因此，在診斷DVT中應注意鑒別。

4 治療方法

對于DVT的治療，國內同行們都積累了豐富的經驗，目前認為在下腔靜脈濾器置入預防肺栓塞的基礎上，采用經患肢或區域性溶栓治療，結合低分子肝素抗凝治療，具有改善側支循環，防止再血栓的作用［9］，是目前效果較佳方案之一。而血管腔內微創介入治療技術的進步，為DVT的治療開拓了新的空間［10］。下肢深靜脈內成形術是在置入下腔靜脈濾器后結合使用局部溶栓術和經導管血栓抽吸術的基礎上，造影證實無血栓存在的下肢深靜脈狹窄，可直接作腔內成形術，適用于急性期下肢深靜脈血栓和在慢性期再狹窄的基礎上急性血栓形成的病例［11］。

近年來中西醫結合治療獲滿意效果，被越來越多的醫家作為首選。利用中醫藥在活血祛瘀、消栓通脈、利濕消腫、血管再通、側支循環建立、防止復發以及改善后遺癥等方面的優勢和治療的多靶點作用，彌補了現代醫學治療方案中的缺陷。孫建行［12］應用低分子右旋糖酐加丹參注射液和蝮蛇抗拴酶，加自制中藥溶栓液口服治療60例，血液學指標及臨床癥狀得到有效改善。杜空等［13］選擇DVT患者300例，采用脈痹飲為主的溶栓療法治療，結果臨床治愈191例，顯著100例，無效9例，表明采用脈痹飲為主的中西醫結合溶栓療法有效，使血管再通。孫瑩等［14］采用中藥以紅桃四物湯為主加減的自擬方通脈方，結合西藥治療DVT患者176例，取得良好的臨床療效。黃雪蓮［15］用腸溶阿司匹林加用中藥取代華法林治療DVT患者90例，總有效率＞80%，不良反應少，且無需檢測纖維蛋白原時間，可以在社區門診進行治療，大大降低了醫療費用。

5 預防

隨著人們對DVT認識的不斷深入，預防已作為重要的臨床研究課題。有研究［16］選擇剖宮產術后24 h臍周皮下注射低分子肝素鈣，預防剖宮產術后DVT的形成獲明顯效果。莫建文等［17］通過大鼠試驗表明，在臨床上若能早期干擾補體激活的途徑，就有可能提前中止血栓形成，從而為臨床防治DVT提供了一種新的思路。楊冰等［18］認為靜脈曲張術后并發DVT概率遠比預期高，及時給予全面有效的預防至關重要。葉國棟等［19］探討靜脈濾器植入術對預防DVT患者發生肺動脈栓塞的臨床意義，研究結果表明腔靜脈濾器植入，目前是預防肺動脈栓塞安全有效的方法。采用綜合方案預防DVT效果更好。加強運動:適當抬高下肢，促進血流，鼓勵患者多做踝關節及諸趾的主動伸曲運動，以使腓腸肌發揮泵的作用;鼓勵患者早期下床活動，減少下肢靜脈血栓的發生;重視高危因素:手術患者術前應重視評估患者的高危因素，詳細詢問病史，女性患者要詢問妊娠、是否服用避孕藥;術中注意患者體位的舒適，避免雙下肢長時間受壓;物理治療:下肢氣囊間斷加壓裝置，可周期性壓迫小腿和股部，促進下肢靜脈回流，但在氣腹狀態下是否有效尚有爭議;下肢彈力襪是最簡單的預防方法，但對過于肥胖或過于纖細的患者效果不明顯;腓腸肌電刺激可促進腓腸肌收縮，改善下肢靜脈回流;穿刺部位的選擇:靜脈輸液或采血時，應避免在下肢靜脈或股動脈穿刺，特別是下肢反復穿刺，靜脈輸液和采血宜選用上肢淺靜脈，動脈采血可選用橈動脈穿刺;藥物預防:對于高DVT風險手術，予以肝素直接抗凝劑，可延緩或阻滯血液凝固，一般使用方法為5000 U肌注術前2 h開始，術后每8小時注射1次，直至出院［20］。

6 展望

目前，炎性因子與DVT病理生理的關系，中西醫結合治療療效的循證醫學研究，中醫藥與介入治療的結合，手術治療與藥物治療選擇以及外科微創手術方式的探討，都是該疾病研究的熱點問題，多數學者已經深入研究，并取得一定的成果。如何建立一個標準的量-效關系模式，運用現代的新技術、新知識、合理溶栓治療、加強中藥藥理基礎研究，將中西醫有機地結合起來，并尋找循證醫學證據，發揮各自的優勢，有效預防DVT的發生，將是今后研究的方向。

［1］顏新，千英信，衛洪昌，等.下肢深靜脈血栓形成的中醫治療進展［J］.上海中醫藥雜志，2006，37(3):57-61.

［2］趙偉，沈曉文.介入溶栓聯合腔靜脈濾器置入治療急性下肢深靜脈血栓［J］.江蘇醫藥，2005，31(12):947.

［3］趙堂海，于永山，解遠峰，等.急性下肢深靜脈血栓形成的介入治療［J］.中華普通外科雜志，2006，21(2):148-149.

［4］邵天松，文純，駱賓.術后下肢深靜脈血栓形成的診治和預防［J］.北京醫學，2002，24(1):41.

［5］Huang A，Barber N，Northeast A.Deep vein throxnbosis prophylaxis protocol-needs active enforcement［J］.Ann R Coll Surg Engl，2000，82(3):69.

［6］吳在德，吳肇漢.外科學［M］.7版.北京:人民衛生出版社，2008:618.

［7］馮會祥.下肢深靜脈血栓形成的診斷和治療［J］.醫學理論與實踐，2008，21(5):527.

［8］邱貴興，戴尅戎，楊慶銘，等.預防骨科大手術后深靜脈血栓形成的專家建議［J］.中華骨科雜志，2005，25(10):636-639.

［9］歐陽仁榮，王鴻利，沈志祥.血液病手冊［M］.上海:上海科學技術出版社，2000，448-449.

［10］侯玉芬，郝清智.下肢靜脈血栓形成相關問題的探討［J］.中國中西醫外科雜志，2010，16(2):252.

［11］孫利華，周維敏.介入治療下肢深靜脈血栓形成的護理［J］.現代護理，2005，11(9):686-688.

［12］孫建行.創傷性下肢靜脈血栓形成的治療探討［J］.中國中醫骨傷科雜志，2007，15(4):6.

［13］杜空，張葉芳，郝占峰，等.中西醫結合溶栓療法治療閉塞型陳舊性下肢深靜脈血栓300例［J］.上海中醫藥雜志，2007，41(9):55.

［14］孫瑩，趙剛，李令根.中西醫結合治療下肢靜脈血栓形成的176例臨床觀察［J］.中外健康文摘，2008，35(3):137.

［15］黃雪蓮.下肢深靜脈血栓形成91例療效觀察［J］.中國社區醫師(醫學專業半月刊)，2008，14(10):59.

［16］呂海權，陸敏.經患側股動脈局部溶栓加抗凝治療DVT的療效觀察［J］.實用診斷與治療雜志，2008，22(2):145.

［17］莫建文，黃河，張春強.創傷性深靜脈血栓形成中補體相關基因表達變化的實驗研究［J］.中國急救醫學，2008，28(3):244.

［18］楊冰，趙慶華，趙渝.靜脈曲張術后深靜脈血栓形成及預防策略［J］.重慶醫學，2008，37(12):1368.

［19］葉國棟，朱明煒，李大軍，等.腔靜脈濾器置入對預防肺動脈栓塞的臨床意義［J］.中華損傷與修復雜志，2008，3(2):166.

［20］黃曉鐘.深靜脈血栓形成的溶栓治療進展［J］.上海醫學，2009，8(16):653.