高三酰甘油-腰圍表型對冠心病發病的預測價值

秦佳宏(綜述)，楚天舒，張 戈※(審校)

(1.昆明醫學院第二附屬醫院科研與研究生管理部，昆明650101;2.昆明醫學院第二附屬醫院心內科，云南省心血管病研究所冠心病基礎研究室，昆明650101)

高三酰甘油-腰圍表型(hypertriglyceridemic waist phenotype，HTGW)作為一個新的冠狀動脈性心臟?。酆喎Q冠心病(coronary heart disease，CHD)］危險評價指標，于2000年由加拿大魁北克省心臟研究所和Laval醫院研究中心的學者首次提出［1］。同時具備三酰甘油和腰圍增加的代謝綜合征(metabolic syndrome，MS)患者中，代謝紊亂和冠狀動脈病變程度較沒有表型者嚴重，而且發生CHD的危險率極高。HTGW與代謝紊亂及冠狀動脈病變嚴重程度密切相關，可以對高危人群進行初篩。

1 HTGW的提出

各個研究組織對HTGW的定義略有不同，大體為:男性腰圍＞90 cm、空腹血三酰甘油＞2 mmol/L;女性腰圍 ＞85 cm、空腹血三酰甘油 ＞1.5 mmol/L［1，2］。將二者結合起來的合理性基于:測量腰圍可以粗略估計內臟脂肪組織蓄積情況［3］，空腹血三酰甘油水平可以間接體現低密度脂蛋白膽固醇的水平。二者同時增加是機體處理剩余能量和儲存皮下脂肪功能受損的體現，這種功能稱為“保護性代謝沉積”(即將餐后過剩的三酰甘油迅速清除和儲存于皮下脂肪組織)。這種功能受損后表現在機體出現一系列代謝紊亂和異常，如致糖尿病、致動脈粥樣硬化、促凝血及促炎性反應等代謝異常群聚現象，這種現象被定義為MS，先后于1999年和2001年由世界衛生組織(WHO)、歐洲胰島素抵抗研究組織和美國國家膽固醇教育項目第三次報告(NCEP-ATPⅢ)規范后正式提出［4］。MS的代謝異常主要包括中心型肥胖、葡萄糖耐量異常、高血壓和血脂異常，因此HTGW成為了代謝綜合征的一個顯著標志。而這些因素也同時增加了具有HTGW的MS患者CHD的發病風險。

2 HTGW與CHD危險因素的關系

Framingham危險評估系統中，高血壓、糖尿病、高低密度脂蛋白膽固醇血癥、心血管疾病家族史、吸煙等，被認為是CHD的傳統危險因素。傳統危險因素可以解釋大部分CHD的發生，但對于合并MS的CHD患者還存在傳統危險因素之外的致病因素和狀態［5］。

ATPⅢ報道了除傳統危險因素外，同時還存在生活習慣危險因素和新增危險因素。前者包括肥胖、缺乏鍛煉、致動脈粥樣硬化飲食;后者包括血漿高脂蛋白a、高半胱氨酸、致血栓形成及促炎性反應狀態、空腹血糖受損、亞臨床的動脈粥樣硬化性疾病［6］。

同時具備傳統危險因素、生活習慣危險因素和新增危險因素的MS患者中，CHD發病危險率很高［6］。因為MS有聚集傾向的危險因素也是CHD發病危險因素，幾種危險因素的共同作用強化了CHD的發病。使得具有表型的MS患者，即使缺乏CHD傳統危險因素的存在，仍然具有很高的CHD發病危險。

3 HTGW與CHD各項臨床指標的關系

CHD是指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和(或)因冠狀動脈功能性改變(痙攣)導致心肌缺血缺氧或壞死引起的心臟病。之前已經敘述過CHD的相關危險因素，而其中以一系列代謝紊亂為基礎的MS是CHD發病的高危因素。所以，CHD患者的臨床表現除了具備冠狀動脈的病變外，還具有一些通過實驗室檢查得出的異常代謝指標。

3.1 HTGW與冠狀動脈病變的關系 目前國內基本沒有涉及HTGW與CHD的相關研究。國外有一些相關研究，樣本量從幾百例到幾萬例不等，對不同性別的研究對象進行5～10年的隨訪研究，并且按照不同年齡層次和各研究對象具有的CHD危險因素作了具體分組比較。得出的結論大致相同:同時具備三酰甘油升高和腰圍增加的MS患者，進行冠狀動脈造影檢查CHD的確診率很高，而且心血管疾病病后存活率顯著下降(進一步校正CHD傳統危險因素)［7-9］。

3.2 HTGW與CHD代謝異常的相關性 MS是遺傳、環境和不良生活習慣等多種因素共同作用的結果。幾項大型流行病學研究［4］(San Antonio Heart Study、Bruneck Study、Quebec Cardiovascular Study、Paris Prospective Study)顯示，MS各種成分之間并非相互獨立而是彼此關聯的。目前認為，胰島素抵抗是其核心發病環節，血液中過多的游離脂肪酸是胰島素抵抗的主要原因，由此引起了一系列糖脂代謝紊亂和炎性因子異常表達［4］。所以，在HTGW的MS患者中會出現多種代謝異常指標，如血脂、血糖異常，糖耐量減低、胰島素抵抗、高胰島素血癥、尿酸異常、尿微量蛋白增加以及其他一些炎性因子的增加。

生化及血清學指標調查發現［10，11］:這類人群總膽固醇升高、低密度脂蛋白膽固醇升高、載脂蛋白B升高、高密度脂蛋白膽固醇降低、總膽固醇/高密度脂蛋白升高、收縮壓和舒張壓升高、體質量指數升高，并伴有高胰島素血癥。很多研究［12，13］都報道了HTGW與總膽固醇/高密度脂蛋白之間存在高度相關性。研究證實［14］，不具備高表型而僅有空腹血糖升高者，不會增加CHD發病危險率;而具有表型者，無論空腹血糖水平正常(＜6.1 mmol/L)或糖耐量異常(6.1 ～6.9 mmol/L)，CHD 發病危險性均顯著增加。

綜上所述，HTGW的MS患者多種代謝異常指標與CHD危險因素高度吻合。

4 HTGW對CHD的預測價值

MS增加了CHD發病危險率，而MS的一個顯著特點表現在腰圍和三酰甘油的同時升高。只要通過測量腰圍和三酰甘油就可以初步對CHD進行篩查。相比其他一些冗長的診斷方法，例如NCEP-APTⅢ診斷標準來說，HTGW 非常簡單高效［6，15］。

加拿大學者Arsenault等［16］對HTGW與CHD發病危險率之間的關系作了一項前瞻性研究。他們入選21 787例年齡在45～79歲的研究對象，平均隨訪9.8年。結果顯示，相比腰圍和三酰甘油水平在臨界值以下的研究對象，HTGW者具有更高的血壓值及更高水平的載脂蛋白B和C反應蛋白，更低水平的高密度脂蛋白膽固醇和載脂蛋白A1以及更小的低密度脂蛋白顆粒。在男性中，HTGW者CHD發病危險率是無HTGW者CHD發病危險率的2.4倍;在女性中，這個值是3.84?？隙薍TGW對CHD的預測價值。

5 小結

肥胖的日益流行出現了新的代謝性疾病——MS，而三酰甘油和腰圍同時增加是MS的一個顯著特點。于是產生了HTGW的概念。具有HTGW的MS患者會出現一系列代謝異常，是CHD的發病危險因素，增加了CHD的發病危險率。國外一些相關研究證明，HTGW對CHD有重要預測作用，可以作為一個簡單方便、經濟實惠的指標對CHD進行篩查。但不能單獨作為CHD的獨立診斷標準，需要結合其他一些檢查手段確診CHD［16］。另外，在不同人群、不同性別及不同年齡層次之間，HTGW與CHD發病危險率存在很大差異，并且基本沒有涉及亞洲人種的相關研究報道，有待我國學者作進一步研究填補國內這個領域的空白。

［1］Lemieux I，Pascot A，Couillard C，et al.Hypertriglyceridemic-waist a marker of the atherogenic metabolic Triad(Hyper-insulinemia;Hyperapolipoprotein B;Small，Dense LDL)in Men?［J］.Circulation，2000，102(2):179-184.

［2］LaMonte MJ，Ainsworth BE，DuBose KD，et al.The Hypertriglyceri-demic waist phenotype among women［J］.Atherosclerosis，2003，171(1):123-130.

［3］Pouliot MC，Despres JP，Lemieux S，et al.Waist Circumference and abdominal sagittal diameter:best simple anthropometric indexes of abdominal visceral adipose tissue accumulation and related cardiovascular risk in men and women［J］.Am J Cardiol，1994，73(4):460-468.

［4］Eckel RH，Grundy SM，Zimmet PZ.The metabolic syndrome［J］.Lancet，2005，365(14):1415-1428.

［5］陳紀言，楊峻青.冠心病傳統危險因素之外的危險狀態［J］.內科理論與實踐，2006，1(2):212-213.

［6］Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program(NCEP).Executive summary of the third report of the national cholesterol education program(NCEP)expert panel on detection，evaluation，and treatment of high blood cholesterol in adults(adult treatment panel III)［J］.JAMA，2001，285(19):2486-2497.

［7］Senechal M，Lemieux I，Beucler I，et al.Features of the Metabolic Sydrome of"hypertriglyceridemic waist"and transplant coronary Artery disease［J］.Heart Lung Transplant，2005，24(7):819-826.

［8］Tanko LB，Bagger YZ，Qin G，et al.Enlarged waist combined with elevated triglycerides is a strong predictor of accelerated atherogenesis and related cardiovascular mortality in postmenopausal women［J］.Circulation，2005，111(15):1883-1890.

［9］CZernichow S，Bruckert E，Bertrais S，et al.Hypertriglyceridemic waist and 7.5 year prospective risk of cardiovascular disease in asymptomatic middle-aged men［J］.Int J Obes(Lond)，2006，22(3):363-639.

［10］Solati M，Ghanbarian A，Rahmani M，et al.Cardiovascular risk factors in males with hypertriglycermic waist(Tehran Lipid and Glucose Study)［J］.Int J Obes Relat Metab Disord，2004，28(6):706-709.

［11］LaMonte MJ，Ainsworth BE，DuBose KD，et al.The Hypertriglyceridemic waist phenotype among women［J］.Atherosclerosis，2003，171(1):123-130.

［12］Kinosian B，Glick H，Garland G.Cholesterol and coronary heart disease:Predicting risks by levels and ratios［J］.Ann Intern Med，1994，121(6):641-647.

［13］Lemieux I，Lamarche B，Couillard C，et al.Total cholesterol/HDL cholesterol ratio vs LDL cholesterol/HDL cholesterol ratio as indices of ischemic heart disease risk in men［J］.Arch Intern Med，2001，161(22):2685-2692.

［14］Bos G，Dekker JM，Heine RJ.Non-HDL cholesterol contributesto the"hypertriglyceridemic waist"as a cardiovascular risk factor;the Hoom study［J］.Diabetes Care，2004，27(2):283-284.

［15］Lemieux I，Poirier P，Bergeron J，et al.Hypertriglyceridemic aist:A useful screening phenotype in preventive cardiology?［J］.Can J Cardiol，2007，23(Suppl B):23B-31B.

［16］Arsenault BJ，Lemieux I，Despres JP，et al.The Hypertriglyceridemic-waist phenotype and the risk of coronary artery disease:results from the EPIC-Norfolk prospetive population study［J］.CMAJ，2010，182(13):1396-1398.