子宮肌瘤:先手術還是先妊娠?

　　近年來，隨著微創觀念在外科學的發展，以及高科技手術器械的不斷創新，腹腔鏡手術在婦科領域的應用越來越受到重視。
　　腹腔鏡手術是它通過肚臍附近的穿刺孔，插入一細長的內視鏡，以查看盆腔和腹部器官。一般取2～3個小切口放置套管針，操作器械通過套管針進入腹腔進行手術。最早，它只適用于良性囊腫，通過穿刺抽液，然后將囊皮經過套管針取出。
　　由于切口小，術后往往無明顯不適，術后2～3天既可以出院。國外報道，大多數患者在兩周內可恢復正常工作和鍛煉。
　　目前，婦科腹腔鏡手術已經從單純的附件（輸卵管和／或卵巢）手術，發展到子宮切除以及子宮肌瘤剔除術，并進一步擴大到宮頸癌、子宮內膜癌以及早期卵巢癌等惡性腫瘤手術。這一方面要求有高科技的手術器械，如智能單/雙極電凝器、超聲刀、血管結扎鉗等；另一方面，也要求手術者有較高的腔鏡下操作技術水平。
　　
　　5種情況需要手術治療
　　
　　子宮肌瘤是好發于育齡婦女的良性腫瘤，30～50歲多見。根據中華醫學會《臨床治療指南》（2007年）的標準，如肌瘤小于妊娠10周子宮大小，無明顯癥狀或近絕經期，往往不需治療，可3～6個月復查一次。以下情況需要手術治療：①肌瘤大于妊娠10周子宮；②月經過多、繼發貧血；③有壓迫癥狀（如尿頻或排尿困難、排便困難）；④宮頸肌瘤；⑤肌瘤增長迅速，可疑惡性。
　　子宮肌瘤的手術治療包括子宮切除術和子宮肌瘤剔除術，子宮切除的范圍可以是全子宮切除、次全子宮切除以及筋膜內子宮切除，年輕未婚或未生育、希望保留生育功能的患者，可行子宮肌瘤剔除術。手術入路都可以經腹、經陰道或經腹腔鏡，粘膜下子宮肌瘤可以用宮腔鏡進行手術。
　　
　　經腹手術：
　　子宮手術的三種術式中，經腹手術是最傳統的手術方式，也是各種手術的基礎，但腹部切口大，層次多，創傷大，術后痛苦大、恢復慢。雖然宮腔鏡、腹腔鏡手術與經陰道手術在婦科手術中所占比例日益提高，但某些復雜困難的手術以及處理一些手術并發癥的手術，最終還需要行開腹手術。
　　
　　經陰道手術：
　　隨著微創觀念的加深，更多的手術傾向于利用身體的自然腔道來完成。在婦科具有特別優勢的就是經陰道子宮切除術，它與開腹子宮切除的程序完全相反。它是先處理宮頸周圍韌帶，再向上處理子宮血管及宮旁組織，最后自陰道牽出子宮，縫合陰道殘端。由于子宮動脈位置較低，與開腹手術相比，其先結扎子宮動脈，所以手術中出血少。經陰手術最好的適應癥是肌瘤不太大、無明顯盆腔粘連的全子宮切除術。在一些醫院，由于手術技術的提高，子宮次全切除和子宮肌瘤剔除術，也可以經陰道穹隆做小切口來完成，但操作比較困難。經陰手術的優點是創傷小、術后恢復快，缺點是視野小，不能全面探查盆腹腔情況。
　　
　　腹腔鏡手術：
　　腹腔鏡治療子宮肌瘤的手術，包括全子宮切除、次全子宮切除、筋膜內子宮切除以及子宮肌瘤剔除術，除嚴重腸粘連需行腸粘連分解、或子宮肌瘤過大充滿盆腹腔而無操作空間者，以及有心肺疾患等內科情況不能承受腹腔高氣壓者，幾乎適用于各種子宮肌瘤患者。
　　
　　腹腔鏡輔助經陰道子宮切除術：
　　這相當于給經陰道手術者加上了一雙探查盆腹腔的眼睛，一方面仍可以借助陰道這個自然腔道取出子宮，另一方面又可以全面探查盆腹腔、分離粘連，視野更清晰。此種手術還具有以