血管性癡呆的中西醫結合治療概況

　　摘 要：本文綜合分析了近期有關血管性癡呆治療的文獻，對血管性癡呆的中醫辨證、中醫藥治療、針灸治療、西醫治療及中西醫結合治療進行了綜述，認為中西醫結合治療方法是目前治療血管性癡呆的最佳及最具有前景的方案，對減少患者致殘率、提高生存、生活質量和回歸家庭、社會有較好的作用。
　　關鍵詞：血管性癡呆；中西醫結合治療；綜述
　　中圖分類號：R744.5 文獻標識碼：A 文章編號：1007-2349（2011）04-0072-03
　　血管性癡呆（Vascular dementia，VD）是因腦血管疾病所致的腦功能障礙而產生的獲得性智能損害綜合征，為一慢性進行性疾病，以認知、記憶、言語、情感、性格、動作等方面的精神減退或消失為主要表現，其障礙并非一過性而是慢性持續性，并影響職業、日常生活、社會活動的狀態。隨著人口老齡化，VD 的發病率逐年上升，已成為社會關注的問題。嚴重影響其生活質量，而且給家庭、社會造成沉重負擔，已成為威脅老年人健康的重要疾病之一，故對癡呆的治療越來越引起醫學界的重視。因此從多途徑、多層次治療治療VD已成為當今研究的方向，且在中醫、中西醫結合、西醫的治療方面都取得了相應的進展。現就目前對VD的治療研究進行概述。
　　1 中醫治療
　　1.1 辨證治療
　　1.1.1 從臟腑論治 一些醫家認為腎虛髓空為VD基本病理特征，病位在腦，病機主要與老年人肝腎已虧，水不涵木有關。具有補腎填精、益髓健腦功效的方劑能夠很好的針對VD的病機。陳祥林^［1］認為肝腎虛損，精氣不足，腦髓失充，腦神失用，既是老年人的生理性特點，又是形成老年VD的病理基礎。治療易守填精補腦益智，佐活血化瘀通絡，用左歸丸，由熟地、山藥、山茱萸、菟絲子、枸杞子、川牛膝、鹿角膠、龜板膠等隨證加減施治。胡金城等^［2］將83例VD患者隨機分為治療組42例和對照組41例。治療組給予益腎補腦片，對照組給予尼莫地平，發現在遠近記憶力、語言理解、時空定向及命令服從方面，治療組計分明顯提高，對照組遠近記憶力改善；治療組的超氧化物歧化酶（SOD）上升、丙二醛（MDA）和一氧化氮下降，差異均有統計學意義（P<0.05），其中治療組SOD、MDA的改變較對照組明顯。
　　1.1.2 從痰瘀論治 血不利則為水，水聚成濕化痰，痰阻氣機則血澀為瘀，兩者互為因果，臨床諸多醫家采用滌痰、化瘀法治療VD取得了滿意療效。韓桂華等^［3］用滌痰化瘀、填精益髓法，方選滌痰湯合補陽還五湯加減，佐以填精益髓之品。治療組30例中，顯效8例；有效8例；無效4例，總有效率為86.67%。對照組28例中，顯效10例；有效7例；無效11例，總有效率為60.71%。2組比較差異有顯著性意義，治療組總有效率優于對照組（P<0.01）。治療組治療前后長谷川癡呆量表評分分別為（18.8±4.6）、（25.6±4.8），對照組分別為（18.9±4.7）、（21.6±5.7），治療組明顯優于對照組。顏德馨^［4］以瘀血為VD的基本病機，治療上以理氣活血、滌痰開竅為根本大法，采用氣血雙治、痰瘀同治的方法，同時佐以風藥治療。苗桂芬等^［5］認為老年血管性癡呆多屬中醫痰阻血瘀腦之清竅，元神為之迷蒙所致。因此滌痰開竅，化瘀通絡為老年血管性癡呆治療的重要治法。
　　1.1.3 從氣血論治 多是從氣虛血瘀論治。頭為精明之府，若血脈氣血逆亂，致腦府受損，瘀阻髓絡，腦脈不通，腦氣與臟腑之氣不相順接，氣血無法上注于頭，使腦髓失養失用，治以補陽還五湯加減^［6］。蘇春芝等^［7］用益智金丹治療血管性癡呆50例，給予益智金丹（由熟地黃、山茱萸、淫羊藿、巴戟天、紫河車、茯苓、黃芪、人參、當歸尾、川芎、燈盞花、石菖蒲、遠志、益智仁、水蛭等組成）治療；對照組50例，給予尼莫地平治療，療程均為3個月。其總有效率治療組為82%，對照組為36%，2組比較，差異有顯著性意義；HDS評分治療組治療前后比較，差異有非常顯著性意義；2組比較，差異有非常顯著性意義。
　　1.2 針刺治療
　　1.2.1 單純針灸 “益氣調血、扶本培元”針法可明顯改善輕中度血管性癡呆患者的認知功能，提高其行為能力，使中醫證候趨于好轉，取穴為膻中、中脘、氣海、外關、血海、足三里等^［8］。彭唯娜等^［9］以調理髓海為法，選百會、風府、風池、太陽、合谷、太沖、上印堂等穴治療重度血管性癡呆12例。治療后MMSE評分總有效率為91.6%，ADL評分總有效率為50%，明顯改善了重度血管性癡呆患者的認知功能及日常生活自理能力。
　　1.2.2 針藥并舉 楊玫英^［10］采用石學敏醒腦開竅針刺法配合補陽還五湯治療46例，取穴：內關人中、印堂、上星、百會、四神聰、神門、合谷、足三里、三陰交、風池、完骨、天柱。結果顯效28例，有效10例，無效7例，總有效率為82.51%。
　　1.2.3 電針療法 王惠明^［11］以尼莫地平、甲磺酸雙氫麥角毒堿為對照藥物，觀察電針治療VD的有效性，采用隨機、雙盲方法進行臨床研究，采用ADL、MMSE量表進行測評，2組治療前后分別評分。經過3個月的治療，2組日常生活能力、認知能力均較治療前明顯提高，差異有統計學意義（P<0.01），試驗組優于對照組；2組臨床療效比較，試驗組總有效率為89%，高于對照組的74%，說明電針法可明顯提高VD患者日常生活活動能力和總體認知功能，療效較好。趙凌等^［12］采用隨機對照試驗的方法，研究電針頭穴對血管性癡呆患者認知功能的改善。方法：將試驗的90例患者隨機分配到藥物組、電針組和針藥結合組，共治療6周。結果顯示：藥物組、電針組和針藥治療組治療VD時在對患者智能狀況改善上，藥物組總有效率為66.7%，電針組為73.9%，針藥組為76.9%。
　　2 西醫治療
　　2.1 常用西藥治療藥物 主要包括改善腦細胞代謝藥、改善腦循環藥及腦保護劑。據報道，國外常用的以改善腦細胞代謝為主的藥有鹽酸阿曼丁（amandin hidrochloride）、麥角二脲（1isuride）、茴拉西坦（aniraeetam）、艾地苯醌（idebenone）、丙戊茶堿（pmpentofylline）、鹽酸氯酯醒（meelofenoxatehydroehloride）等，以改善腦循環又具調節血壓作用的有甲磺酰酸、尼卡地平、尼伐地平等^［13］。國內目前具有改善腦代謝及腦循環作用的藥有腦活素、大腦組織液、腦多肽、胞二磷膽堿、腦復康、腦復新、都可喜、喜得鎮、金納多等，而具有腦保護作用的藥有鈣離子拮抗劑氟桂利嗪、興奮性氨基酸受體拮抗劑硫酸鎂、自由基清除劑如維生素E、維生素C及銀杏葉制劑等^［14］。
　　2.2 鈣離子通道阻滯劑 大量研究已經證明各種原因造成的細胞內鈣離子超載以及鈣穩態失衡是導致細胞死亡的共同原因。應用鈣離子通道阻滯劑可以通過抑制細胞內鈣離子增多而保護神經細胞，防止神經細胞死亡，延緩和阻礙疾病的發生和發展。常用的鈣離子通道阻滯劑如尼莫地平等。呂佩源等^［15］發現石杉堿甲也可降低VD小鼠海馬神經細胞［Ca2+］：提高CaM、CaMPKIImRNA表達水平，而改善VD臨床癥狀。[KG)]
　　
　　2.3 興奮性氨基酸受體拮抗劑 氨基酸類神經遞質異常也是VD的病理機制之一。美金剛等具有較低親和力的NMDA受體拮抗劑，既不影響谷氨酸的生理作用，又可以抑制興奮性氨基酸的細胞毒性，修復和保護神經細胞，延緩疾病進展^［16］。
　　2.4 腦部血液循環改善劑 常用的是腦血管擴張藥。這類藥物可以改善腦血流量，改善血液濃、黏、凝、聚的狀態，對于VD的治療有一定效果。如丁咯地爾可擴張血管，改善血流量，減慢癡呆進程^［17］。葉建新等^［18］對VD的高壓氧治療法做了有益的探索。
　　2.5 現代康復訓練 癡呆患者的康復應以護理和心理支持為主，同時由專業的康復治療師對其進行早期的認知訓練，包括患者記憶、理解、判斷、計算、推理能力的訓練，同時相當一部分患者喪失了日常生活能力，故進行日常生活能力量表（ADL）訓練亦不可少。
　　3 中西醫結合治療
　　3.1 中醫與神經生長因子制劑結合治療 何俊等^［19］研究認為腦神經生長素聯合丹參注射液能有效抑制神經細胞的凋亡，改善腦部供血，減少腦功能的受累，對智能降低有積極的治療作用。
　　3.2 中醫與腦循環改善劑的結合治療 白雁明等^［20］研究中治療組46例采用中西醫結合治療：尼麥角林10mg，口服，3次/d；西比靈5~10 mg口服，1次/d；比拉西坦20mg靜滴，1次/d；舒血寧20mL加入生理鹽水250mL靜滴，1次/d；同時口服中草藥血府逐瘀湯加減：當歸9 g，生地9 g，桃仁12 g，紅花9 g，枳殼6 g，赤芍9 g，柴胡3 g，甘草6 g，桔梗6 g，川穹6 g，牛膝9 g，龍眼肉10 g，杜仲9 g，狗脊9 g，每療程10~15d，連續治療3~4個月；對照組只采用尼麥角林、西比靈、比拉西坦等西藥治療。4個月后2組間進行智能改善情況和PET數值比較：治療組智能改善情況和PET數值明顯優于對照組。陳氏^［21］予治療組以胞二磷膽堿注射液基礎上加中藥口服，對照組單純用胞二磷膽堿，結論說明西藥治療基礎配合以中藥治療可以有效改善VD癥狀，中西醫結合效果更佳。
　　3.3 針灸與西藥聯合應用 仲秀艷等^［22］采用針刺加尼莫地平治療，針刺取穴：百會、腎俞、膈俞加子午流注靈龜八法取穴。百會、腎俞穴用捻轉補法，膈俞、子午流注靈龜八法開穴用平補平瀉法30例中痊愈6例，有效21例，無效3例，總有效率為90%。
　　4 結語
　　西醫藥對防治VD 有一定效果，特別是隨著現代康復醫學的成長與發展，已經成為一種非常重要的方法，但缺乏根治性的特效藥物。目前中醫在VD的病因病機特點、辨證分型、治法等方面的研究雖然取得了一定進展，但缺乏統一認識，臨床研究仍以小樣本的回顧性報道為主，缺乏大樣本前瞻性研究，多數未采用公認的陽性西藥作對照，采用的診斷及療效判斷標準也不統一，從而影響臨床研究的科學性及重復性。與古老的中醫及現代醫學相比，中西醫結合具有獨特的優勢，它可以揚長避短，發揮學科特點，積極治療危險因素，聯合用藥，結合儀器治療，可望對VD的治療帶來更美好的前景，取得更大的進展。[KG)]
　　參考文獻：
　　［1］陳祥林.辨治老年血管性癡呆經驗［J］.四川中醫，2006，24（12）：3.
　　［2］胡金城，汪學軍，朱成全.益腎補腦片治療血管性癡呆42例的臨床研究［J］.中華實用中西醫雜志，2005，18（10）：788~790.
　　［3］韓桂華，常明華.滌痰化瘀填精益髓法治療血管性癡呆療效觀察［J］.遼寧中醫雜志，2005，32（1）：45.
　　［4］顏德馨.以氣血為綱辨證治療血管性癡呆經驗［J］.四川中醫，2005，23（8）：4~5.
　　［5］苗桂芬，趙世慶.從痰瘀論治老年血管性癡呆［J］.吉林中醫藥，2005，12（25）：49.
　　［6］王震宇.補陽還五湯治療血管性癡呆39例［J］.陜西中醫，2005，8（26）：781.
　　［7］蘇春芝，李靜君，杜 英，等.益智金丹治療老年期血管性癡呆50例療效觀察［J］.新中
　　醫，2005，37（8）：42~44.
　　［8］于濤，石江偉.針刺治療輕中度血管性癡呆臨床觀察［J］.遼寧中醫雜志，2007，7（34）：979.
　　［9］彭唯娜，馬曉晶.電針調理穴位方法治療重度血管性癡呆12例［J］.針灸臨床雜志，2005，21（9）：34~35.
　　［10］楊玫英.醒腦開竅針刺法合用補陽還五湯治療血管性癡46例［J］.陜西中醫，2007，28（2）：203.
　　［11］王惠明.電針法治療血管性癡呆臨床療效觀察［J］.天津中醫藥，2007，24（3）：218~220.
　　［12］趙凌，張虹，鄭重，等.電針頭穴對90例血管性癡呆患者認知功能改善的臨床研究［J］.四川中醫，2007，25（9）：105~107.
　　［13］王維治.神經病學.4版.北京：人民衛生出版社，2001：253.
　　［14］王廣.養血清腦顆粒配合針灸治療血管性癡呆的臨床研究［J］.河北醫學，2006，（12）：131~133.
　　［15］呂佩源，尹昱，王偉斌，等.石杉堿甲對血管性癡呆小鼠海馬神經細胞［Ca+2］：及鈣調蛋白、蛋白激酶Ⅱ信使核糖核酸表達的的影響［J］.中國新藥與神經疾病雜志，2004，23（2）：73~75.
　　［16］Wilcock G，Mobius HJ，Stoffler A.A double—blind，placebo—con—trolled multicentre study of memantine in mild to moderate vasculardementia（MMM500）［J］.Int clinical psychopharmacol，2002，17（6）：297.
　　［17］張家娟.丁咯地爾的臨床應用［J］.江西醫藥，2007，42（7）：663.
　　［18］葉建新，林航，穆軍山，等.高壓氧治療血管性癡呆大鼠學習記憶能力及海馬椎體細胞的影響［J］.福州總醫院學報，2007，14（1）：35.
　　［19］何俊，蔡援越，王宏偉，等.丹參聯合腦神經生長素對血管性癡呆病人智能狀況的改善［J］.中西醫結合心腦血管雜志，2006，4（2）：104~105.
　　［20］白雁明，秦艷芬，朱曉波.中西醫結合治療血管性癡呆臨床分析［J］.中國實用神經疾病雜志，2010，13（2）：59~60.
　　［21］陳蓮鳳.中西醫結合治療血管性癡呆60例療效觀察［J］.山西中醫，2007，23（1）：33~34.
　　［22］仲秀艷，蘇學旭，劉潔.針刺配合尼莫地平治療30例血管性癡呆療效觀察［J］.貴陽中醫學院學報，2007，29（5）：43.
　　（收稿日期：2010-11-29）