楊本雷主任醫師治療鼓脹臨床經驗總結

　　關鍵詞：鼓脹；中醫藥療法；楊本雷；名醫經驗
　　中圖分類號：R256.42　文獻標識碼：A
　　文章編號：1007-2349(2011)01-0005-02
　　
　　楊本雷主任醫師臨床治療“鼓脹”注重“氣、水、瘀、虛”4個方面的調節，形成以大、小陷胸湯為主的臨床治療方法，療效顯著。現介紹如下。
　　
　　1、辨　證
　　
　　導師臨床治療鼓脹，注意辨別以下要點。
　　1.1辨臟腑
　　中醫認為“鼓脹”之病，其病理演變過程，與肝、脾、腎三臟密切相關。其基本規律可概括為3個方面：其一，病起于肝，累及于脾，因肝及脾的病理機制是情志所傷，肝氣郁結，克脾犯胃，水濕不得運化，阻滯氣機，水停氣滯則成鼓脹；其二，病起于脾，累及于肝，而脾及肝的病理機制，一方面是嗜酒肥甘，飲食不節致脾胃受損，濕濁不化，中氣壅滯導致肝郁；另一方面是因寒邪、冷食積滯等損傷脾陽，水濕不化，壅滯中焦，氣機不利而成肝郁；其三，肝脾病變累及腎，一是脾虛不運，水谷之精微不能游溢于腎，腎之精氣必然衰減，因而導致腎陽不足，膀胱氣化不利，則水濕內停，二是肝病及腎，肝氣不疏，肝木反侮腎水，而導致腎陰虛。最后，肝脾功能失健，水濕積聚，氣機郁滯，日久形成瘀血，病變愈重。
　　1.2辨病機導師臨床治療鼓脹，注重病機的辨證，其病機主要辨“氣、水、瘀、虛”4證。臨床從主癥及腹診情況，結合舌脈辨別。腹脹按之不堅，脅下脹滿或痛，為氣滯；腹大脹滿，按之如囊裹水，為水停；腹大尖滿，脈絡怒張，脅腹刺痛為血瘀；腹脹大，肌肉滑脫，乏力氣短，形寒發冷為虛證。
　　1.3辨緩急臨床治療中導師辨緩急以指導治療，擬定治療方案，起病急、病程短、病情重為急證；起病緩、病程長、病情輕為緩證。
　　
　　2、臨床施治
　　
　　2.1氣滯濕阻證腹脹按之不堅，肋下脹滿或疼痛，飲食減少，食后作脹，暖氣不適，小便短少，舌質淡紅，苔白膩，脈弦。治法：疏肝理氣，行氣導滯。方藥：小陷胸湯合柴胡疏肝散：黃連15g，法半夏25g，瓜蔞殼15g，柴胡20g，枳殼15g，赤芍10g，甘草10g，川芎15g。急證加甘遂10g研細末分次兌藥服。
　　2.2水濕內停證腹大脹滿，按之如囊裹水，甚則下肢浮腫，顏面浮腫，脘腹痞脹，或腹大堅滿，脘腹撐，口苦煩，小便少，大便或溏或干結，苔白膩或黃膩厚，脈弦滑。治法：攻遂利水，寒者溫腎，熱者瀉熱。方藥：大陷胸湯，寒者合真武湯，熱者合五苓散：甘遂10g(研細末分次兌藥服)，大黃10g，芒硝15g，寒者：白附片20g，茯苓25g，白芍15g，生姜10g，白術10g，熱者：豬苓25g，茯苓25g，澤瀉20g，白術10g，桂枝5g。
　　2.3兼夾證夾肝脾血瘀證，上癥兼見脈絡怒張，脅腹刺痛，面色黧黑，面、胸、臂有血痣，呈絲紋狀，手掌赤痕，口干渴，飲水不能下，大便色黑，舌苔紫紅或有紫斑，脈澀。治以活血化瘀、調肝理脾，方藥大、小陷胸湯配血府逐瘀湯加減，兼陰陽虛證，上癥兼見肌肉滑脫，面色蒼黃或眺白，食谷不下，精神萎靡，全身浮腫，氣短乏力，舌質淡紅或干紅，脈細弱。治以滋養肝腎、健脾利水。方藥大、小陷胸湯配一貫煎或腎氣丸加減。
　　
　　3、典型病例
　　
　　張某，男，45歲，農民，于2009年11月16日因腹脹如鼓1周住院。患者乙肝病史3a，自20余歲開始每日飲酒，平均每日2兩左右。患者入院時癥見腹部脹大如鼓，腹壁軟而不堅，腹臍明顯高于肋緣上，納食差，脘腹脹滿，口干，乏力，行動不便，精神差，小便少，尿色淡黃，大便稀，每日1次，無腹痛，無皮下瘀斑，舌質紅，苔黃膩，脈弦。入院時彩超檢查：肝硬化，門脈增寬，大量腹水；肝功能正常。根據臨床癥狀，考慮為鼓脹，為水濕內停證，為急證(正邪俱實)，方藥以大陷胸湯去芒硝，合五苓散加減，方藥：甘遂10g(研細末分次兌藥服)，大黃10g，豬苓25g，茯苓25g，澤瀉20g，白術10g，桂枝5g。方中重用甘遂(甘遂：性苦、甘、寒；具有瀉水逐飲，消腫散結的功效)，研細末兌藥湯吞服，2劑，每日1劑。患者服藥當天，腹瀉10余次，先解稀便，后為水樣瀉。囑患者臥床休息，監測血電解質，堅持第2劑服完。次日服藥后，患者水樣瀉明顯減少，為5次。患者感乏力明顯，但其腹鼓明顯減輕，腹臍明顯低于肋緣下，患者飲食大增，精神狀態好轉，舌質紅干、苔少、脈弦。結合病情，中藥停前方，給五苓散加味，以健脾利濕，方用豬苓25g，茯苓25g，澤瀉20g，白術10g，桂枝5g，法半夏25g，木香15g，雞內金20g，車前子15g，炙甘草15g，沙參20g，服5劑后，B超檢查為少量腹水，在期間未給利尿藥。導師認為，鼓脹為多種疾病發展的結果，為頑固之癥，治療應當急證給峻猛之劑，先攻后補，緩證應當攻補兼施，方能取得治療療效。
　　
　　4、小　結
　　
　　綜上所述，鼓脹之病，病機在于“氣、水、瘀、虛”，病位在肝、脾、腎，病性以本虛標實為主。導師在臨床治療中，強調病情的緩急與病邪的相互關系，并以此來決定攻伐與補養的關系。在用藥方面，強調重癥需要峻猛之品才可以去除沉疴之疾，所以導師在遣方化裁中形成以大、小陷胸湯為中心的治療方法，以行氣逐水為治療根本，善于用甘遂以瀉水逐飲，臨床應用中單獨用藥或隨方化