公立醫院補償長效機制研究

　　摘要：公立醫院改革困難重重，其中重要的原因之一在于補償機制改革不利。本文從補償者、補償金額、補償結構等方面對公立醫院的補償機制改革進行了分析，認為應提高醫保支付水平，改革醫保支付機制，管住最終銷售價格，解除藥品加成管制。
　　關鍵詞：公立醫院；補償機制；醫保付費改革
　　中圖分類號：R197.1
　　
　　公立醫院改革困難重重，其中重要的原因之一在于補償機制改革不利。很多人，尤其是醫療衛生界的眾多知名人士，將公立醫院改革之艱難歸因于政府補償不足，簡言之，政府沒給錢。然而，這一說法不僅似是而非，而且弄偏了公立醫院補償機制改革的方向。
　　實際上，無論是公立醫院還是民辦醫院，都是服務提供機構。這些機構既然提供了服務，那么必定要通過收費來彌補成本。營利性機構所追求的不僅是收費彌補了成本之后有盈余，而且盈余要分配給股東；非營利性機構依照法律規定不能分紅，但無論如何也要讓收費彌補成本。這就是所謂“補償”一詞的來源。其實，這個道理不證自明，而且也不僅僅適用于醫療領域，而是適用于所有社會經濟領域。
　　那么，關鍵在于，誰來補償？補償多少？以何種方式補償？
　　在醫療領域，補償者應該主要由醫保機構來承擔，補償多少和補償方式都是付費者與服務提供者談判的結果。對醫療服務的補償方式，也就是付費模式，有很多種。究竟選擇哪些、如何加以組合，才能有效地調動醫療機構的積極性，使之一方面控制成本，減少不必要的服務或遏制過度醫療，另一方面確保醫療服務的基本品質，這正是醫保機構的專業服務內容。
　　把上述三個問題搞清楚，關于公立醫院補償機制的很多問題就可以迎刃而解。目前，關于公立醫院補償機制的很多說法，將問題的核心歸結為政府補貼的多寡以及公立醫院賣藥該不該加價，模糊了焦點，搞亂了思維，阻礙了改革思路的形成。
　　一、要靠醫保補償
　　對于醫療服務，如果讓患者自己付費來補償醫療機構的服務成本，那么整個醫療事業將毫無公益性可言。患者自付這種補償機制，不僅會使窮人而且還會使絕大多數老百姓的經濟風險大大增加，導致很多人有病無錢醫治。而且，如果醫療服務主要依靠患者自付的話，將無法解決醫療機構誘導消費的問題，也就是過度醫療的問題。
　　因此，誰是補償者的問題很容易解答。患者自付比重過高無論如何是不行的，應建立全民醫療保障體系，在患者和醫療機構之外引入一個第三方購買者。在全民醫療保險制度下，這個第三方購買者就是醫保機構。即便是在全民免費醫療制度下，很多國家也專門設立了公立付費者，專門負責向醫療服務提供者支付費用。這類機構，在不同的國家有不同的名稱，但其所行使的付費功能與醫療保險機構沒有兩樣。因此，在補償醫療機構這一點上，全民醫療保險制度和全民免費醫療制度沒有本質差別。（這兩個制度的差別是前者的籌資是靠民眾繳納特定的保費，而后者是靠一般性的納稅。）
　　事實上，我國的新醫改已經確定了走向全民醫療保險的戰略大方向。而且，醫療保險的改革正在穩步地向前推進：覆蓋面擴大；籌資水平提高了；保障水平范圍正在擴大（從住院保險到門診統籌）；保障水平也在逐步提高。可以預計，在“十二五”期間，基本醫療保障體系在“保基本”的前提下，即在基本醫療服務目錄和基本醫療保險藥品目錄范圍內，支付水平可以達到醫療費用的70%以上。
　　二、補償金額的確定：要靠醫保機構與醫療機構談判
　　既然弄清了醫療服務的主要付費者應該是醫保機構，那么補償水平和補償方式的問題，就應該是醫保機構與醫療機構談判的內容。
　　補償水平和補償方式是相關聯的。如果付費者按項目付費，那么醫療機構就沒有積極性來控制成本，這是在世界上任何國家都會發生的事情，醫療費用（即補償水平）就會節節攀升。換言之，醫療機構過度醫療的現象絕非中國獨有。過度醫療不僅僅造成了浪費，而且有時還會為民眾帶來額外的健康隱患（例如多吃藥引發副作用）。老百姓對過度醫療深惡痛絕自不待言，但是絕大多數老百姓希望衛生行政部門通過強化檢查（或美其名曰“加強監管”）來遏制這一現象，完全是不切實際的；尤其在管辦不分的情形下，更是緣木求魚。這種期望無異于把衛生行政部門想象成觀世音。在世界各國，遏制過度醫療的職責在于醫保機構。
　　要害在于付費方式，或補償機制。道理很簡單，如果按項目付費，那么醫療機構很有可能會設法把項目數量盡量弄多一點（例如多一些檢查），每一個項目也盡量選擇貴一點的東西（例如偏貴的藥品或耗材）。如果打包付費，即按照某一個標準在一定時間內向醫療機構支付一筆固定金額的款項，并確立超支自理、結余歸己的游戲原則，那么醫療機構絕沒有過度醫療的動力了。這就是醫保付費改革的總原則。只要切切實實落實了醫保付費改革，醫療機構就再也不會過度醫療了。
　　打包付費的具體做法很多，其差別只是打包的依據不同而已。按人頭付費是根據選擇某一個醫療機構的參保者人數進行打包付費；按病種付費是根據醫療機構醫治不同病種的例數進行打包付費；總額預付制是根據醫療機構一年內可能的醫療成本估算進行付費。
　　其實，依據常識就可以判斷，按人頭付費和按病種付費要比按項目付費更合理。付費者希望看到的是醫療機構能把一群參保者的健康搞定，或者能把住院者的疾病治好。因此，把一群參保者的健康搞定了，付費者就支付一筆錢，完全沒有必要一一弄清楚醫療機構為了搞定參保者的健康到底采用了哪些項目以及每一個項目的成本。同理，把一群生病者的疾病治好了，付費者也沒有必要一一弄清楚醫療過程中的每一個項目。對于付費者來說，看結果就行了。
　　因此，按人頭付費常用于對普通門診服務的付費，而按病種付費常用于對普通住院服務的付費。由于醫保機構的籌資水平是有限的，那么依照以收定支的原則，在按人頭付費和按病種付費的基礎上設定一個總付費額（也就是年度包干費用），也是可行和必要的。
　　三、公立醫院的補償結構
　　對于任何醫療機構而言，尤其是對公立醫療機構而言，所謂補償結構應該分為三部分：（1）醫保支付；（2）患者自付；（3）政府補貼。實際上，在世界各國，尤其是醫療保障體系相對比較健全的國家，醫療機構日常運營的成本主要由醫保支付來補償，其次由患者自付來補償。醫保支付與患者自付的相對比重，取決于不同國家醫療保障的水平，有些國家（例如加拿大）甚至基本上是患者零自付，或者說患者自付可以忽略不計。但是，隨著醫療費用的增長，幾乎所有的國家都在增加患者自付的比重，當然，增加的方式和力度差別很大。
　　值得一提的是，幾乎所有的國家，政府都對醫療機構有一定的補貼。事實上，政府補貼的對象并不限于公立醫療機構，也包括民營非營利性醫療機構，甚至在某些情況下對營利性醫療機構也有一定的補貼。事實上，在所有實施市場經濟的國家，沒有一家公立醫療機構注冊為營利性組織。無論補貼的對象是誰，政府補貼的支出一定要有理據，這體現在各國的公共預算過程之中。在美國，由于沒有實現全民醫療保障，因此不少醫院（公立、私立都有）總有一些患者欠費，而政府補貼主要是為了補償醫療機構提供欠費服務的成本。在實現了全民醫療保障的國家和地區，“欠費服務”的情形基本上杜絕了，因此醫療機構（無論公立還是私立）的日常運營成本主要靠醫保支付來補償，極少部分靠患者自付。為了提升醫療機構的服務能力，政府會通過公共預算過程，對某些醫療機構的資本投入，例如基本設施建設和大型設備購買（一般是使用期超過三年者），給予一定的補償。
　　簡言之，對于所有醫療機構，日常運營基本靠醫保，資本投入有時靠政府。然而，在我國，有一個通行的說法，認為公立醫院的補償結構或渠道由三部分組成，即（1）醫療服務；（2）藥品出售；（3）政府投入。令人遺憾的是，這種說法載入了大量政府文件，實際上將補償政策的改革導入歧途。在原則上，不少文件提出要將公立醫院補償渠道從三個改為兩個，即實施藥品零差率銷售，徹底取消藥品出售這個“補償渠道”。
　　
　　將醫療服務和藥品出售并列為公立醫院的兩大補償結構之一，這種說法本身就是不妥的。正如所有的服務一樣，醫療服務也是由一個一個項目組成的，其中藥品使用和檢查、手術等一樣，無非都是醫療服務中的項目而已。如果將藥品使用（寫入帳單就變成了“藥品出售”）列為補償渠道之一，那么為什么不將耗材使用（寫入帳單就變成了“耗材出售”）也列入“補償渠道”呢？如果這么一一細分起來，那么可以列出一大串“補償渠道”，例如檢查、診斷、手術、耗材使用、藥品使用、護理、康復等等。
　　其實，無論是尚未細分的“醫療服務”，還是單獨挑出來的“藥品出售”，都是要收費的項目，而在不斷推進全民醫療保險的大背景下，這些費用的大部分（例如醫保目錄范圍內的70%）將由醫保機構來支付，小部分由患者自付。至于說“醫保支付+患者自付”的水平，也就是補償水平夠不夠的問題，恐怕是見仁見智的事情。客觀的事實是，衛生部下屬公立綜合醫院人次均門診費用和人次均住院費用的增長幅度，都超過城鄉民眾平均收入的增長幅度。根據中華人民共和國衛生部編輯的《中國衛生統計年鑒》所記載的歷年數據加以計算可以發現，衛生部門公立綜合醫院2010年人次均門診費用是1990年水平的15.9倍，人次均住院費用是13.8倍，而2010年城鎮居民人均年可支配收入僅為1990年的12.7倍，農村居民年人均純收入僅為8.6倍。這些數據至少可以說明，公立醫院醫療服務的補償水平增長很快。
　　之所以要將“醫療服務”與“藥品出售”分開，是因為“醫療服務”普遍虧損，而“藥品出售”普遍有盈余。這種局面同補償機制無關，而是同價格管制有關。事實上，在我國，無論醫療服務的付費者是誰，絕大多數醫療服務項目和藥品的價格受到政府的管制，而這些醫療服務項目和藥品正是普通老百姓看病治病時所接觸到的。無論是對于醫療服務項目的管制還是對于藥品出售的管制，有兩個共同的特點：其一是重物不重人，即對人力服務的價格設置水平普遍偏低，而且低得離譜，但對耗材、檢查和某些藥品的價格設置水平則相對較高；其二是重新不重舊，即對早已存在的醫療服務項目和藥品設置低價，而對較新的項目和藥品設置高價。對于藥品出售，除了設置價格天花板之外，還設置了最高加價率，即15%。
　　這些價格管制措施其實都是計劃經濟體制的遺產，每一種具體的管制措施都有很長、很復雜、很曲折的演變歷史。很顯然，在很久以前出臺這些管制措施的歷史條件與當今社會經濟的環境已經大不相同了。在今天的中國，實施價格管制的結果必然是扭曲醫療服務市場，其具體邏輯和表現如下：
　　第一，大量醫療服務項目和相當一部分藥品低價管制的結果是其價格遠低于市場價值，從而要么導致這類服務和產品短缺，要么導致其“黑市價格”高漲。因此，我們很多人要么抱怨物美價廉的醫療服務和藥品太少了，要么抱怨“紅包”的泛濫。很不幸，這類服務項目和藥品恰恰是大多數人平時最最需要的。
　　第二，相當一部分醫療服務項目和藥品的價格管制線較高，其結果必然是這類項目和藥品的使用量激增，甚至到了在國際人士看起來極為驚詫的情形，例如CT泛濫、支架使用率世界第一、抗生素使用率全球金牌等。
　　第三， 藥品加成率管制不僅致使藥品使用率和使用量激增，而且還導致了額外的后果，即公立醫院藥價虛高。很簡單，在這一管制措施的引導下，公立醫院在采購藥品時，首先盡量多采購價格偏貴的品種，其次在同一個廠家的品種中也盡量挑選偏貴的批發渠道。
　　因此，公立醫院補償機制的問題實際上是醫保支付、患者自付和政府補貼三者的比重關系問題，而不是醫療服務、藥品出售和政府補貼的結構問題。醫療服務和藥品出售都是收費的，而付費者則是醫保機構和患者。至于說醫療服務和藥品出售哪一個在虧本、哪一個在盈余，是價格管制所帶來的問題，與所謂補償渠道和補償機制無關。
　　四、公立醫院補償機制的改革
　　綜上所述，公立醫院補償機制的改革，關鍵點有二：其一，提高醫保支付的比重，換言之，降低患者的自付水平；其二，改革醫保支付的方式，讓補償標準和水平更具有可控性和可預見性。
　　第一條已經成為我國醫保改革的既定政策目標之一，無需贅言。關于第二條，實際上也成為城鄉醫保體系最近兩三年的工作重心之一。陳竺部長多次提到要將按病種付費當作新農合改革的重點，使之成為推進醫療體制改革的抓手。人力資源與社會保障部也在2011年6月發布指導性文件，推進醫保付費改革。事實上，提高醫保支付和患者自付水平 （也就是補償水平）的可預見性，這是全球性醫療體制改革的一個主流趨勢。只要切切實實推進醫保付費改革，不出三五年，醫保支付的水平具有可預測性，患者自付的水平也具有可預測性，而且在公開透明的情況下，醫保機構、醫療機構和患者三方在支付水平的可接受性上達成動態的平衡，公立醫院的補償問題就能解決了。簡言之，既然是打包付費和打包收費，醫療服務內部各種項目以及藥品的比價不合理現象也就無關緊要了。
　　但是，由于對補償機制的認識有誤解，現行關于公立醫院補償政策的改革重點放在取消藥品加成上，也就是將所謂“三渠道”變為“二渠道”。然而，除非政府大規模補貼，這基本上是一個不可能完成的任務。
　　首先，取消藥品加成不合常理。藥品出售本身是一項服務，而提供這項服務的人力資本靠藥品加成來補償也是天經地義的。更何況，按照藥品零差率政策的思考邏輯，耗材加成也應該取消。
　　第二，無論是藥品還是耗材，加成取消了，總要有些補償。由于實行低價管制，絕大多數醫療服務項目是虧本的，因此漲價成為一種選擇。有些政策文件多次提出要提高醫療服務的價格，但是這項行政性價格調整措施在政治上是不可行的，即便是在通縮的經濟形勢下各級政府也很難調高絕大多數醫療服務項目的價格，更不要說在通脹的經濟形勢下了。
　　第三，既然醫療服務項目降價不可行，那么邏輯上的下一個辦法就是政府補償了。因此，很多觀點認為，如果政府補償政策不落實，藥品零差率政策沒有辦法實施。這倒是不假。可是，藥品加成表面上取消了，但政府又想辦法補回來了，那么對于醫療機構來說激勵機制還是沒有變。公立醫療機構還是會想辦法多賣藥，以便爭取更多的政府補償。公立醫院藥價虛高的問題還是沒有解決，因為不管加成率是不是零，只有維持虛高的藥價，公立醫院才能讓醫藥公司提供各種各樣的服務。“吃回扣”這種公然違法的事情固然不多了，但是讓醫藥公司給公立醫院提供各種各樣合法的“服務”，那簡直是俯拾皆是、比比皆是。
　　第四，再下一步，如果政府補償水平不與醫療機構零差率藥品出售的金額掛鉤，而是對醫療機構實施財務上的“收支兩條線管理”，那么這些醫療機構也就回歸計劃經濟體制了。如何調動醫療機構及其醫護人員的積極性，必將成為大難題。在計劃經濟體制下如何調動積極性，是各行各業、各個國家、各個時期都無法解決的大問題，難道中國的新醫改能在醫療領域解決這個問題？因此，衛生部副部長黃潔夫曾經在2008年的兩會上說，公立醫院要搞收支兩條線，那是死路一條。這才是真知灼見。
　　因此，在現有行政定價體制內打轉轉，無論如何也改不了公立醫院藥價虛高的問題。
　　其實，要解決公立醫院的補償問題，根本之道就在于醫保付費改革。只要設法提高醫保支付的水平和比重，那么對于廣大參保者來說，“看病貴”的問題就解決了，而對于醫療機構來說，補償水平就能相應提高。同時，隨著法人化改革進一步深化，公立醫院擁有更多管理自主權，可以更加自主地決定其業務收入的分配辦法，醫務人員的積極性必然提高。這才是公立醫院補償機制改革的正道。至于說政府對于公立醫院所提供的公共衛生應該購買，政府對于公立醫院的資本投入應該適當給予補貼，政府對于公立醫院的歷史遺留問題（例如離退休者的養老保障以及其他待遇）應該設法解決，這都是題中應有之義。總之，政府對公立醫院的補貼還是應該有的，但是補貼的多少以及補貼的方式也應該加以調整和改革。可是，無論如何，對絕大多數并非處于邊遠地區的公立醫療機構來說，讓政府補貼成為其日常運營的主要補償渠道，是絕對不合常理，也是不合常規的。
　　當然，醫保付費改革需要3~5年的時間，才能達致醫保機構、醫療機構和患者三方的平衡。為了在短期內設法遏制公立醫院藥價虛高的問題，完全可以采取如下簡單有效的辦法，即規定各省每一種藥品的中標價為所有公立醫院藥品銷售的天花板，同時允許公立醫院在中標目錄范圍內同醫藥公司自主決定采購價格。這樣的措施，可以在全國各地一夜之間同時實施，其效果是每一種醫保用藥在一夜之間至少價格普降13%。與此同時，所有公立醫院的工作積極性沒有受到絲毫傷害，因為很多藥品的市場批發價與中標價之間有相當的空間，因此只要搞好藥品的集中采購，公立醫院的收入自然會得到保證。更加重要的是，由于公立醫院自主采購，而采購價與銷售價（即中標價）之間的收益為醫院全體員工的利益，因此藥品采購員或某些醫生的“商業賄賂”行為將受到其同事的嚴格監督。
　　綜上所述，改革公立醫院補償機制的手段很明確，就是提高醫保支付水平，改革醫保支付機制；而緩解公立醫院藥價虛高問題的思路也很清晰，就是管住最終銷售價格，解除藥品加成管制。
　　（編輯：張小玲）