神木模式的可復制性:財政體制與醫藥費用水平的制約

　　摘要：本文從政府投入和醫療費用的實際補償率等兩方面，通過對神木、常熟、海寧以及北京等地的實際數據分析和比較，探討了神木模式在國內其他地區的可復制性。文章認為，神木模式在其他地區的可復制性受制于兩個因素：一是當地的經濟發展水平及相應的財政支付能力；二是當地的醫療服務市場格局及相應的醫療費用水平。在當前的實際情況下，簡單地認定只要政府增加投入就能讓神木模式變成神州模式，是不切實際的。
　　關鍵詞：神木模式；可復制性；政府投入；醫藥費用水平；醫藥費用實際補償率
　　中圖分類號：R197.1
　　
　　實際上，神木模式最受國內各界關注的還不是其在神木縣內的可持續性問題，而是其在國內其他地區的可復制性。畢竟，即便神木的“全民免費醫療”制度再好，但如果只能適用于神木縣，其他地區難以復制，其意義就很小了。那么，國內其他地區是否可以復制神木的“全民免費醫療”制度呢？
　　要回答這個問題，首先需要闡明神木模式可復制性的含義是什么。一個普遍流行但卻極具有誤導性的說法，是呼吁全國各地復制神木縣在城鄉居民醫療保險上較高的政府補貼水平和人均籌資水平。另一個則是關注各地民眾醫藥費用的實際補償率。
　　一、關于政府增加投入的呼吁
　　有觀點認為，各地政府應增加在醫療衛生中的投入，并認為只要政府增加了投入，全民免費醫療皆可實現，神木模式即刻就可變成神州模式。在這些呼吁者看來，神木模式之所以還沒有變成神州模式，非不能也，實不為也，歸根結底在于很多地方的政府領導缺乏重視民生的執政理念。
　　在這類說法中，最有代表性、影響最大的是衛生部長陳竺和民政部社會福利與慈善事業促進司原司長王振耀的呼吁。陳竺在2010年的兩會期間提到：“神木縣里的所有的人，所有的居民，每個人出資水平400元。一年運行下來的情況相當好……如果縣長們都像神木那樣的話，我想恐怕300元的目標，至少在我們，大概五分之一的縣里可以做起來。”而王振耀在多個場合講到：神木平均每人一年330元就做到了全民基本免費醫療，全國都按照神木標準來實施的話，13億乘以330元，也就是4300多億元就可以實現全民免費醫療了。
　　顯然，他們的這番言論，針對的是城鄉居民醫保，因為全國各地公務員和城鎮職工醫療保險的人均籌資水平已經普遍超過了這一標準。實際上，神木“全民免費醫療”的人均籌資水平高于他們所說的數字。2010年，神木的預算為1.8億元，受益者人數為36.3萬人，人均籌資水平達495.87元；其中，政府財政預算至少會保持2009年的水平，即1.5億元，這樣人均政府補貼水平至少將達到413.22元。
　　不過，如果所謂的“可復制性”僅僅指這一點，神木并沒有代表性和可借鑒性。事實上，就城鄉居民醫療保險的人均籌資水平和人均政府補貼水平而言，神木的水平都不是全國的最高水平。例如，上海市新農合人均籌資水平2006年達到400元，2007年為450元，2008年為500元，其中個人繳費不到30%，其余部分由財政和村集體投入。北京市新農合人均籌資水平2007年220元，2008年320元，2009年420元，2010年520元（其中朝陽區2009年就已經達到520元），個人繳費不到15%，其余85%以上由市、區、鎮財政投入。江蘇省常熟市（同神木一樣都屬于縣級）2008年城鄉居民基本醫療保險人均籌資額已經達到300元，2010年達到400元，其中財政補貼占75%；該市計劃2012年城鄉居民醫保人均籌資額達到500元。因此，如果神木模式的可復制性僅僅指城鄉居民醫保的人均籌資水平和政府補貼水平達到400元上下，那么在“十二五”期間，全國百強縣的確基本上均有經濟實力做到這一點。至于其他地區能否做到這一點，其自身的經濟發展和上級政府的轉移支付都是不可或缺的必要條件。
　　然而，需要說明的是，目前，在一些經濟發展水平高于神木縣的地方，其城鄉居民醫療保險的人均籌資水平以及政府補貼水平卻比神木低，其中的原因較多，并非為某些論者所指責的政府缺乏偏向民生的執政理念所致。讓我們利用江蘇省常熟市和浙江省海寧市兩個縣級市的數據，來說明這一點。
　　江蘇省常熟市位列全國百強縣第4位左右，浙江省海寧市位列全國百強縣第21位左右。表1給出了神木和常熟、海寧兩地的農民人均純收入、城鎮居民人均可支配收入、城鄉居民人均儲蓄余額和人均財政支出的比較。
　　可以看出，與常熟、海寧這些眾所周知的富裕地區相比，神木實際上是一個“民眾窮、政府富”的地區，而且是一個城鄉差距很大的地區。2007年，常熟、海寧兩地的農民人均純收入已經達到神木的2倍，即使是2009年前者也還是后者的1.8倍；2007年，常熟、海寧兩地的城鎮居民人均可支配收入是神木的1.7倍，2009年是1.4倍左右。常熟和海寧兩地城鄉居民人均收入比是2:1，而神木城鄉居民收入比卻是2.6:1。由此可見，神木的城鄉差距明顯大于常熟和海寧。盡管常熟、海寧兩地城鄉居民均明顯富于神木，但是兩地政府掌握的財政資金按照人均水平計算，并不高于神木，常熟人均財政支出和神木基本持平，而海寧人均財政支出甚至只有神木的60%。簡言之，和神木相比，在常熟和海寧兩地，每年新創造的社會財富更多地落到了城鄉居民個人手中，政府拿走的較少。
　　在如此財富分配結構之下，神木縣政府拿出更多的財政資金用于民生（包括醫療保障）只能說是做了一件它應該做的事。盡管經濟發達程度常熟和海寧兩地超過神木，但是如果兩市在城鄉居民醫療保險的人均籌資額上達到和神木一樣的水平，兩地地方政府財政恐怕均無力像神木縣財政那樣95%的資金依靠財政補貼，而需要更多地依靠個人繳納。事實上，兩市目前的做法是財政補貼占75%，個人交費占25%。我們可以看出，如果常熟市2009年個人交費增加180元，該市城鄉居民醫保人均籌資額就和神木基本持平了。
　　然而，一個眾所周知的事實是，通過增加個人繳費來提高城鄉居民醫保的籌資水平，是非常困難的。盡管常熟市城鄉居民即使每人多交180元后也比神木農居民富裕得多，海寧的情況也類似，盡管其城鄉居民比神木居民富裕得多，但老百姓不愿意多繳費，恐怕是普天下的常理。在這樣的情況下，要求當地政府復制神木模式，存在一定的困難，尤其是海寧市，其政府財力按人均水平只有神木的60%。
　　實際上，神木和常熟、海寧這類經濟發達地區相比，還有一個明顯的差異被許多評論者所忽略。盡管常熟和海寧的經濟富裕程度超過神木，但是其政府財力是在過去30年內逐步積累起來的，既有的財政支出水平已經很高，而大多數財政支出項目是剛性的，能夠逐年增加，卻很難降低。因此，對這類地區的地方政府來說，并沒有太大的新增財力自由支配空間。換言之，在某個年度突然急增某項財政支出并且此后維持這一高水平支出，比如城鄉居民醫保財政補貼增加1.5億元，對于常熟和海寧這樣的縣一級政府來說很難做到。而神木縣是一個在短短幾年內迅速富裕起來的地區，2005—2008年四年間每年當地政府可支配財力以50%的速度遞增，新增財力很豐裕。由于此前年份各項財政支出水平較低，因此神木縣政府對新增財力的自由支配度很高，從而在2009年一舉拿出1.5億元財政資金舉辦“全民免費醫療”是完全能夠做到的，也基本上不會遭遇到什么阻力和障礙。
　　因此，其他地區，包括像常熟和海寧這樣的經濟發達地區，城鄉居民醫保人均籌資水平和參保居民住院補償率沒有達到神木目前的水平，并不是什么當地政府領導人“執政理念”或者“執政胸襟”的差別所致，而是收入分配結構、財政支出結構以及經濟發展模式不同的結果。當然，了解到某些經濟發達地區城鄉居民醫療保險的政府補貼水平不高主要是現行政府財政制度和公共預算制度的制約所致，并不意味著我們認為現行的公共財政制度是合理的。實際上，中國的公共財政必須改革，使公共支出進一步向民生領域傾斜，這是中國政府從經濟發展型政府向公共服務型政府轉型的必由之路。然而，要實現這一點，則需要中國的公共預算進一步走向理性化和民主化。
　　
　　二、醫藥費用實際補償率的提高
　　我們認為，有關神木模式的可復制性，最為簡潔、最為明確、同時也最為通俗易懂的評判標準，是看各地城鄉居民縣內（統籌地區內）住院醫藥費用的實際補償率能否達到85%上下，總體上（即無論在何處就醫）達到75%上下。這是神木模式的最大成果，也是其最為核心之處。神木模式備受全國各界關注的核心，實際上也正是這一點。至于公務員和城鎮職工，其住院費用的實際補償率達到75%甚至85%，在全國各地已經屢見不鮮了，神木也早已達到這一水平，因此與神木模式的可復制性無關。
　　然而，正是在這一點上，神木模式的可復制性很低，遠比城鄉居民醫保人均籌資額達到400元~500元的可復制性低。這一判斷不僅是對全國，即使對經濟發達地區都是成立的，至少在可預見的未來是如此。關鍵的因素在于，補償率的高低不僅僅取決于籌資額的高低，包括政府補貼水平的高低，還取決于當地醫藥費用水平的高低，而后者不僅受到經濟發展水平的影響，而且受到醫療服務市場格局的影響。簡言之，如果醫療服務存在著壟斷，尤其是存在著公立醫院藥價虛高的問題，那么即便其當地政府像神木縣大力提高在醫療領域的財政支出水平，即便其城鄉居民醫療保險的人均籌資水平較高，到頭來參保者實際享受的醫療保障水平還是會打折扣。幸運的是，神木民眾在縣內住院費用實際補償率之所以能夠達到85%上下，不僅僅是因為其“全民免費醫療”制度的籌資水平高，一個非常關鍵的原因是當地的醫療費用較低，而這一點是因為當地形成了一種充分競爭的醫療服務市場化格局。
　　讓我們先從理論上說明這一點。如果僅僅分析住院費用的補償率，那么我們知道：
　　補償率=（1-結余率）籌資總額/參保患者住院醫藥費用總額
　　=（1-結余率）參保人數*人均籌資額/（參保人數×住院率×均次住院醫藥費用）
　　=（1-結余率）人均籌資額/（住院率×均次住院醫藥費用）
　　假設結余率是一個全國統一的政策變量，那么決定實際補償率的就是人均籌資額、均次住院醫藥費用及住院率。眾所周知，人均籌資額不管是來自于參保者個人繳費還是來自于財政補貼，歸根結底還是取決于經濟發展水平的。住院率和均次住院費用實際上也和經濟發展水平正相關，住院率、均次住院費用和補償率本身也是正相關的。而醫療服務市場格局是一個影響均次住院費用高低的主要因素。中國20多年的醫療服務市場呈現這樣一個規律，即醫療服務供給不足現象越明顯，醫療服務市場越呈現壟斷格局，均次住院費用越高。簡言之，如果兩個地區人均籌資額相近，直接決定兩地實際補償率差異的就是均次住院費用的差異和住院率的差異，而影響均次住院費用高低的關鍵因素則是當地的醫療服務市場格局。
　　下面我們通過北京、常熟和神木實際數據的比較來說明這一點。前面提到，北京市朝陽區2009年新農合人均籌資額已經達到520元，超過神木縣2009年人均籌資水平，但是朝陽區參合農民住院費用實際補償率不足40%，大大低于神木縣75%的水平。神木縣2010年1—8月，參保患者人均住院費用僅為5327元，而朝陽區參合農民2004—2008年間的均次住院費用則在1.6萬元上下。盡管2008年朝陽區對住院參合患者的均次補償額為5587元，明顯超過神木縣2010年1—8月的人均補償額3978元，甚至超過神木縣2010年參保者的均次住院費用，但是朝陽區的實際補償率不足40%，而神木縣卻達到了75%。
　　這個例子形象地說明了一個地方平均醫藥費用對當地醫保補償率的影響。當然，北京的情況也許較為特殊，其高檔次醫院數量多，參合農民普通疾病住院選擇三甲醫院的比率高達78%，而神木縣參保者該比率只有6%多。下面我們來比較一下常熟市和神木在這個方面的差異。海寧的城鄉居民醫保制度與醫療服務市場格局和常熟市非常相似，神木和常熟比較的結論也完全適用于海寧，此處不再贅述。
　　常熟市2010年城鄉居民合作醫療人均籌資額為400元，其將30%的籌資額用于門診費用補償，因此只有70%也就是人均280元用于住院補償，這是其參保農居民住院實際補償率略低于50%，明顯低于神木水平的主要原因 。其參保農居民2009年均次住院費用為5114元，比神木縣2010年的5327元還低200多元。按照這樣的數據測算，如果近幾年常熟市參保居民人均大病統籌額達到400元左右，其實際補償率也會達到75%左右。但是需要指出的是，常熟和神木參保居民均次住院費用基本相同的原因截然不同，神木居民對醫療機構的選擇自由度要明顯大于常熟市。神木參保農居民無論是在鄉鎮衛生院還是在縣級醫院住院，除了起付線相差200元外，其他方面補償標準完全一樣，因此絕大多數神木參保者選擇在縣級醫院住院。2009年3月—2010年8月，神木參保居民在鄉鎮衛生院、縣級醫院及縣外醫院住院人次占總住院人次的比重分別為11.47%、81.61%和6.92%。然而，常熟市醫保就不同級別醫療機構住院費用，設立差別較大的補償率（參見表2），從而使這組數據分別為58.59%、38.42%和2.99%。這就是說，常熟市參保居民均次住院費用之所以能夠和神木縣基本持平，是因為前者通過降低縣級醫院住院的補償水平來誘使參保者更多地選擇鄉鎮衛生院（或社區衛生服務中心）住院所致。換句話說，盡管兩地參保居民花費了大致相同的醫藥費用，但是常熟參保患者對醫療機構的選擇自由度明顯低于神木。
　　事實上，不管是比較縣級醫院，還是比較鄉鎮衛生院，常熟的住院費用均明顯高于神木，比如2009年常熟市參保患者縣級醫院均次住院費用為8175元，而該年度神木縣級醫院均次住院費用只有4225元，只到前者的一半多；該年度常熟鄉鎮衛生院均次住院費用為2295元，神木鄉鎮衛生院均次住院費用為974元，不到前者的一半。導致這種住院費用顯著差異的主要原因有三個。
　　第一個原因是神木縣形成了民營為主體、競爭相當充分的醫療服務市場格局，僅有42萬戶籍人口、10萬外來常住人口的神木縣，盡管只有一家公立醫院，卻同時擁有14家縣級民營醫院，民營醫院之間以及民營醫院和縣人民醫院之間的激烈競爭降低了該縣的住院醫療費用。而戶籍人口105萬人、外來常住人口超過80萬的常熟市，醫療服務市場依然是公立醫療機構壟斷格局，而且醫療服務供給存在著不足的情形，其市（縣）級醫院僅有4家公立醫院，根本沒有形成競爭格局。當地民營醫院很少，僅有的一家民營定點醫院（縣級）均次住院費用只有3414元，明顯低于縣級公立醫院。可惜這樣的民營定點醫院只有一家，參保居民到該院住院的比重不到全年參保者住院人次的5%，根本無法構成和公立醫院競爭的格局。
　　第二個原因是技術性原因。一般說來，除其他因素外，選擇在縣級醫院住院的患者病情普遍重于選擇在衛生院住院者。由于神木縣大部分患者選擇在縣級醫院住院，而常熟則只有不足40%的患者選擇縣級醫院，因此神木縣級醫院住院患者平均病情嚴重程度要低于常熟縣級醫院住院患者，相應的人均住院費用也就要低一些。而衛生院的情況恰好相反，神木縣只有11%的患者選擇在衛生院住院，這大致是病情最輕的那部分患者，而常熟選擇在衛生院住院的占到59%，因此常熟衛生院住院患者的病情一般而言要重于神木，從而人均住院費用也要高一些。
　　第三個原因是常熟市人均收入水平高于神木縣30%~40%，因此醫療機構人工成本要高一些，各類醫療機構的平均住院費用自然也水漲船高。
　　簡言之，盡管兩縣市參保居民均次住院費用基本持平，但是神木縣參保農居民選擇范圍更大，得到的醫療服務水平和質量按當地相對標準來衡量似乎要高于常熟。而神木縣之所以能夠既保證患者獲得更好的醫療服務水平和醫療質量，又保持較低的醫療費用，得益于其業已形成的以民營為主體、競爭相當充分的醫療服務市場格局。
　　總結一下，我們的結論是，神木模式在其他地區的可復制性受制于兩個因素：一是當地的經濟發展水平及相應的財政支付能力；二是當地的醫療服務市場格局及相應的醫療費用水平。在全國各地，固然有很多縣市的經濟發展水平以及當地政府的財政能力超過神木縣，但是這些地方醫療機構的平均醫藥費用水平可能也超過了神木縣。在這樣的情形下，簡單地認定只要政府增加投入就能讓神木模式變成神州模式，是不切實際的。
　　 （編輯：張小玲）