被幾個紅細胞“折騰”的老先生

　　2011年3月2日 周三
　　上午11點，門診來了一位白發蒼蒼的老先生。
　　老先生就診的原因很簡單，上周體檢的時候發現尿常規有些異常，紅細胞++，因為老伴放心不下，這才催著他到泌尿?？崎T診來看看。
　　老先生既往身體健康，除了兩年前查出糖尿病以及這次的體檢尿常規異常外，沒有其他疾病，也沒有腰痛、尿頻、尿急、肉眼血尿、排尿費力等情況。
　　我給老先生開了一個尿常規，上次有異常，這次得先復查一下看看。結果很快就出來了：紅細胞+，其余項目正常。問題倒也不大，但考慮到之前的異常，加之白天尿液較為稀釋的緣故，我建議老先生下周再復查一下，爭取留晨起的第一次尿液。因為晨尿較為濃縮，也許能發現些線索。
　　老先生嘴里答應了，但看得出來，“折騰”了一趟也沒個“準兒”，心里有些不太滿意。
　　
　　2011年3月9日 周三
　　上午8點，門診剛開始，第一個進來的便是上周的那位老先生，不過這次身邊還多了一位老太太，聽言談應是他的老伴。老太太似乎對老伴尿中的“紅血球”更為敏感，不然不會親自前來“督陣”。
　　由于老先生起床后特意未解小便，我便按先前的思路給他開了個尿常規復查；此外，為了對小便情況了解得更清楚些，我還同時開了尿沉渣的鏡檢。
　　大約半小時后，老太太拿著化驗單回來了，神色間略帶了些許緊張。“紅細胞++，鏡檢RBC（紅細胞）12個/高倍視野，尿沉渣紅細胞形態正常，未見管型，其他大致正常?！?br/>　　我再次讓老先生入座，詢問他有沒有其他疾病，近期有沒有服用什么特殊的藥物等。老先生身體一向不錯，除了近兩年在口服治療糖尿病的藥物外，血壓、心肺功能等都很正常，近期也沒有服用過“阿司匹林”等影響凝血功能的藥物。
　　不過，全身系統的疾病還是需要再仔細排除一下，我想。很快，我便把肝腎功的化驗單和泌尿系超聲檢查、尿找瘤細胞的申請單擺在了老先生的面前。
　　“快去查吧，正好還沒吃早飯?！蔽译S口說道。
　　老先生一臉狐疑：“查了這幾次了，還是不知道問題在哪??？”
　　結合病史和這幾次的檢驗結果，基本可以排除全身其他系統的疾病。由于尿沉渣鏡檢紅細胞的形態正常，未見管型，腎小球腎炎等腎內科的問題也不太考慮。這樣的話，有一類疾病的可能性便“浮現”出來，那就是泌尿系腫瘤。但開口就給病人講癌癥顯然不妥，在診斷未明確之前會給病人造成很大的心理負擔。
　　想到這，我便跟老先生說道：“這個情況咱們還得查啊，有些問題還不能排除”。
　　老先生顯得很急躁，顯然是前后來了幾次醫院，又排了大半天的隊，心里有些不爽：“查、查、查，查了這么多都沒用嗎，還有啥要查的？”
　　我解釋道:“先前的檢查排除了很多引起鏡下血尿的疾病，但腎臟和膀胱的問題還沒完全弄清楚，您年紀大了，尿里的紅細胞雖不多，但還是要重視的?！?br/>　　他老伴這時也打“邊鼓”道：“大夫也是為你好，檢查清楚了不就放心了嘛！”
　　雖是一百個不樂意，老先生最后還是拿著各種檢查單離開了診室。
　　
　　2011年3月14日 周一
　　再次見到老先生已是5天之后，這次是他一個人來的。
　　3天尿找瘤細胞沒有什么特殊發現，泌尿系B超顯示：腎盂腎盞的部位“略顯結構不清”、“不能排除小的占位”。
　　占位，也就是在某個部位出現了本不該有的東西，一般指良性或惡性的腫瘤。由于B超的精確度有限，所謂“不能排除小的占位”可能是個誤判，也就是說本來正常，看起來像是出了問題，不過，也有可能確實就有“問題”，只是看不清楚。
　　檢查到這一步，作為醫生，我非常希望能把問題搞清楚。當然，愿不愿意進一步做分辨率更高的增強CT檢查，還是需要患者自己決定的。
　　想到這里，我便結合先前的檢驗結果以及這次B超的結果，向老先生做了詳細的解釋，分析了種種可能，并建議他進一步做個泌尿系CT的檢查。
　　雖說老先生是個急脾氣，可一旦把話解釋清楚了，他還是蠻通情達理的，對于我的建議，他雖還有疑慮，但并不抵觸了，只是說回家和老伴商量商量。
　　我便開好了泌尿系增強CT的申請單，并叮囑他可以隨時去影像科進行預約。
　　
　　2011年3月18日 周五
　　剛走到診室門口，我便被一對患者攔住了去路，定睛一看，正是已反復來過多次的“二老”。
　　沒等我開口，老先生便搶話道：“大夫，還真檢查出了問題！”
　　這時，我才注意到老先生手里拎的CT膠片。
　　“不著急，進來坐下說。”我招呼道。
　　“左腎盂內0.7×0.5cm實性占位，結合病史考慮左腎盂癌可能性大。”泌尿系增強CT如是報道。
　　我拿著CT片，給兩位老人解釋著左側腎盂的部位有一個非常小的軟組織突起，并告訴他們左側腎盂可能長了一個小東西，需要住院進一步檢查和治療。
　　這時，兩位老人非常配合地說全都聽大夫的。接下來的事情就順理成章了，老先生當天下午就被安排住進了病房。
　　老先生于入院后第三日接受了膀胱鏡和輸尿管鏡檢查，發現了CT片所顯示的左側腎盂腫物，并進行了腎盂腫物活檢術，術后病理證實為左腎盂移行上皮癌。
　　經過周密的手術前檢查，一周后，我們為老先生施行了腹腔鏡左腎輸尿管全長切除+膀胱袖狀切除術。
　　目前患者術后恢復良好，定期來院復查。
　　
　　醫生心里話：
　　鏡下血尿是指肉眼觀察下尿液顏色正常，但顯微鏡下看到紅細胞多于正常的情況。鏡下血尿可以是腎小球腎炎、凝血機制異常、前列腺增生、劇烈運動、服用一些特殊藥物等引起，但對于反復鏡下血尿的老年患者來說，一定不能忽視泌尿系腫瘤的可能性。這是因為腎盂、輸尿管以及膀胱的腫瘤，由于其表面小的血管反復曲張破裂，也可導致紅細胞進入尿液，導致反復鏡下血尿。對于患者而言，不要主觀排斥醫囑，醫生的每一次檢查或治療都是有很強的針對性的，絕不會隨意浪費患者的精力、體力和金錢。拋開診治過程的一波三折，最終這位老年男性患者對鏡下血尿這個“小問題”采取了積極的追蹤和檢查，使得腎盂腫瘤在早期便得到了發現和根治性的手術治療，獲得了良好的預后。
　　對醫生來說，在治病救人的同時還需要不斷地和患者交流，傾聽患者的抱怨，解釋你為患者所做的一切工作的理由，必要時還需要和患者家屬溝通，在醫生和患者家屬的共同努力下完成我們的診治目標。如何讓患者配合臨床工作的需要是臨床醫師必須掌握的一門學問。如果我們沒有積極引導這位老先生接受相關檢查或者說老先生開始就不配合檢查，那后果可想而知，醫生在其中要承擔的責任也是不能推卸的。
　　
　　張祥華，北京大學吳階平泌尿外科醫學中心主任醫師，醫學博士，研究員，博士研究生導師。在長期的泌尿外科臨床工作中對前列腺增生、前列腺癌以及泌尿男性生殖系良惡性腫瘤的診斷和治療有深入的研究，擅長經尿道腔泌尿外科手術、腹腔鏡手術以及泌尿男性生殖系疑難病癥的診治和微創治療。