關于電子病歷在醫院信息化建設中的幾點思考

信息化發展潮流與電子病歷在整體醫療信息化建設中核心基礎性地位缺失。

電子病歷(Electronic Medical Record，簡稱EMR)是伴隨計算機、信息存儲新介質、IC卡以及互聯網等網絡信息技術在醫療領域廣泛使用的必然產物，是醫院病歷現代化管理的必然趨勢。電子病歷是醫藥衛生信息化的高級階段，涉及多學科領域，體現在醫學臨床、教、學、研等方方面面。它是一個醫生日常工作的工具，又是一個龐大復雜的智能系統，具有廣闊的發展前景，因而也是世界各國研究的熱門課題。

一些發達國家電子病歷起步較早、發展較快。我國經過二十多年的醫院信息化建設，電子病歷也取得了較大的進步與發展。衛生部在頒發的《電子病歷基本架構與數據標準電子病歷》中，明確了電子病歷在醫療實踐中的定位、作用、基本形式、管理使用等內容，從理論與行業管理上確立了電子病歷的基礎性地位和作用。從國外已有的成功經驗來看，在以人為本、以病人為核心的醫院信息化建設中，電子病歷應是主要基礎業務、基本數據采集、臨床路徑、遠程會診、信息共享的起始點，也是醫療行為的前提與核心。

在廣義上，電子病歷根據使用范圍和作用不同，可分為門急診電子病歷、住院電子病歷、社區電子病歷、個人電子病歷以及個人保健電子卡等諸多形式，應該統一于一卡之下，記錄醫療機構對門診、住院患者(或保健對象)臨床診療和指導干預的、數字化的醫療服務工作情況，以及居民個人在醫療機構歷次就診過程中產生和被記錄的完整、詳細的臨床信息資源。從現實實踐的總體情況來看，目前我國的電子病歷在絕大多數縣及以上較大醫院起步較早，但一般情況下也僅是對住院治療的病人建立了狹義的供本院使用的電子住院病歷，在使用的深度和廣度上，也僅是停留在一般的記錄工具層面，深度利用尚不普及。在這些縣及以上較大醫院的普通門診，一般較少建立電子病歷。普通的鄉鎮醫院、鄉村門診、社區門診則由于技術、資金、設備、人員素質等諸多因素，離電子病歷甚為遙遠。此外，絕大多數個人的醫療衛生等寶貴的基礎性信息未能及時采集到整體醫療信息化建設的大系統中，對于深入推進醫療信息化建設、提高全民健康素質以及醫保深度改革，都會產生不利影響。各自為戰的醫院信息化建設與電子病歷在醫學實踐中的功能被動弱化。

電子病歷的產生與使用依托計算機及網絡通信技術，它具有存儲使用方便、信息容量巨大、便于信息共享、傳輸便捷高效、降低醫療成本等主要特點及優勢。因此，近三十年來，歐、美等一些發達國家大醫院在大力建設醫院信息系統(HIs)的同時，不斷加大對電子病歷的研究和普及應用，取得了明顯的成效。目前國際上公認的，電子病歷在醫學實踐中應能實現的有三方面功能：一是能打破科室間、醫院間的信息孤島，建立在本院及整個衛生醫療體系中信息資源共享的系統功能。二是在治療過程中能自動對藥物配伍、劑量、不當治療方法等具有智能化提示與預警功能。三是具備與各類醫療信息資料庫無縫對接，適時接收各類最新資訊的功能。

目前，我國醫院信息系統已初具規模。許多醫院相繼建立起本院的局域網，并依托于此建立起本院的信息系統。衛生部也監制推出了金衛卡，將個人終生醫療保健檔案等資料永久存儲在激光介質上，醫生能在任何具有金衛卡應用條件的醫療衛生機構，獲取需要的個人醫療保健資料，及時制定醫療方案、診治病人；并具有預約掛號、醫療咨詢、急救查詢、遠程會診、醫療和保險費用結算、儲蓄、購物消費等多種用途。但這些更多的是在電子病歷發展及應用上描繪的理論前景，因為普通的鄉鎮醫院、鄉村門診、社區門診大多沒有建立HIS系統。即便已經建立了HIS系統的醫院，由于各醫院資金、技術、人力等方面情況不一，加之醫院主要領導對信息化建設的認識及重視程度不同，各醫院的HIS建設也都呈現出自主研制開發、引進國外技術、技術托管、技術合作等多元格局，不利于依托HIS系統才能發揮更大作用的電子病歷的建設和應用。

HIS軟硬件及信息集成技術的差異性為電子病歷的使用造成極大障礙的情況有以下幾種：一是影響信息數據集成與共享交互。電子病歷的信息集成需要技術的兼容與數據的規范，目前各醫院建設了不少的應用系統，開發了很多的軟件，公司不同，數據結構和編程語言千差萬別，技術標準不一樣，存在著技術壁壘。這十分不利于醫院科室間、醫院與醫院間、醫院與社會保障、保險公司等方面系統整合、信息關聯、信息集成以及信息共享與交互。二是HIS技術標準的差異性，不利于在廣域網上開展的遠程會診，制約了電子病歷深度應用，應用層次不高。三是目前電子病歷自身格式及術語設計上的差異性，影響了電子病歷的統計學功能，以及在數據深度開發利用上的價值，同時，也制約了它的智能提醒與預警功能。

上述這些不利影響，原因是多方面的。既有思想認識方面的原因，也有HIS產業技術發展跟不上現實發展要求的原因，最重要的原因還是宏觀上缺乏統一規劃、統一平臺、統—技術、統一標準。只有在這些大的層面上的問題得以解決的前提下，以電子病歷為核心的真正的數字醫院才不是夢。

衛生信息化立法缺位與電子病歷應用、司法實踐及保密安全困局。

電子病歷記錄著醫患雙方在整個醫療行為中的所有行為及過程。這個過程與傳統的方式有所不同：紙質病歷一般是在紙質病歷本上完成；電子病歷是在計算機上完成；紙質病歷記錄了整個醫療過程中所有醫療行為責任人、檢診、質控以及其它參與主體的簽名，而電子病歷有的有電子簽名，一般的沒有電子簽名；紙質病歷由患者自己持有，一般很少涉及侵犯個人隱私等情況，而電子病歷在信息共享、深度開發利用和存儲安全方面存在著安全隱患。因此，如何保護信息化前提下醫患雙方的合法權益，確立電子病歷的法律地位，顯得迫在眉睫。尤為重要。目前，我國尚處于信息立法的初期階段，電子病歷尚未得到法律上的認可。法律上的滯后影響了醫生使用電子病歷的積極性，在一定程度上也制約著電子病歷的發展，進而影響了整個醫院信息化地進程。

因此，筆者以為，國家要結合目前我國醫院信息化建設應用實際，積極借鑒國際已有的法律成果，盡快以法律條文的形式確立電子病歷的法律地位，破解電子病歷在生產、簽名、傳輸、儲存、共享中涉及的法律效力、隱私保護、醫患糾紛、司法取證等方面的難題，維護醫患雙方利益，體現電子病歷做為有效法律文件的嚴肅性、公平性和公正性。當然，在目前電子病歷尚未有法律依據的情況下，政府部門可以制定有針對性的管理辦法及規范，加強對電子病歷的管理及使用，要按照信息系統的功能和流程要求在電腦上輸入電子病歷，打印完成后進行手工簽名，做好法律空白期的電子病歷各項工作。

以電子病歷為核心的醫院信息化浪潮對固有醫療文化的沖擊及重構。

基于信息化的數字醫院在運轉過程中相較于原有的醫學行為帶有一定的虛擬性，特別是電子病歷，對傳統的臨床醫學文化帶來了不小的沖擊。最突出的一點，筆者認為體現在電子病歷在臨床信息共享、遠程會診過程中能否構建起“彼此認同、相互信任、信息共享”的新型臨床行為醫學文化。這是信息化條件下醫院現代化的必經過程，每個醫學行為參與主體都要經歷如此階段，這也不是資金、技術等層面能解決的問題，而是需要每一個臨床醫生都能在信息化條件下不斷自我加壓、提高業務技能，對自我職業道德及整個行業的職業道德文化有高度的認同，從而逐步建立起適應數字醫院發展需求的嶄新的臨床醫學文化，從社會學、行為學、心理學、文化學的層面，為電子病歷在數字醫院、數字醫療發展中奠定堅實的基礎，打開更廣闊美好的應用前景。