腫瘤分子靶向治療藥物的應(yīng)用進展

摘 要 分子靶向治療作為腫瘤治療的新手段，正以其低毒、副反應(yīng)和高治療效果成為腫瘤治療研究的熱點。按作用靶點以及藥物的性質(zhì)，分子靶向藥物可分為數(shù)類，主要包括以EGFR為靶點的藥物、作用于HER2/erbB2的單克隆抗體、靶向VEGF/VEGFR的藥物、以白細胞CD為靶點的單克隆抗體以及作用于多個靶點的藥物。本文綜述腫瘤分子靶向治療藥物的應(yīng)用進展。

關(guān)鍵詞 腫瘤 分子靶向治療 藥物

中圖分類號：R979.19 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-1533(2011)12-0577-05

Progress in the application of molecular targeted drugs for cancer therapy

Zhan Qiong

（Department of Oncology，Huashan Hospital，F(xiàn)udan University，Shanghai，200040）

Abstract Molecular targeted therapy is a newly developed approach for cancer therapy. With the advantages of lower toxicity，tolerable side effects and higher performance，molecular targeted therapeutic drugs (MTTD) have become a critical focus in cancer research. According to the targets and the nature of these drugs，MTTD were divided into several classes，including the drugs targeting EGFR，the monoclonal antibodies to HER2/erbB2，the drugs targeting VEGF/VEGFR，the monoclonal antibodies to CD antigen in white cells，and multi-targeted drugs. In this review，we summarize the current status of molecular targeted anti-tumor drugs.

Key words cancer；molecular targeted therapy；drugs

惡性腫瘤的常規(guī)治療手段包括手術(shù)、化療和放療。化療也稱為藥物治療，在腫瘤治療中一直發(fā)揮著重要作用，但治療效果受到其劑量依賴性毒性的影響，特別是傳統(tǒng)化療藥物的治療效果似已進入了“平臺期”。近年來，腫瘤分子靶向治療因具有療效高、不良反應(yīng)少且輕等特點而備受矚目，各種新型分子靶向治療藥物成為近年來的研究熱點，并逐步成為臨床腫瘤治療的重要組分。

1 分子靶向治療的特點

腫瘤分子靶向治療是指在腫瘤細胞分子生物學(xué)的基礎(chǔ)上利用腫瘤組織或細胞所具有的特異性或相對特異性的結(jié)構(gòu)分子作為靶點、使用某些能與這些靶分子特異性結(jié)合的抗體或配體等達到直接治療或?qū)蛑委熌康牡囊活愔委煼椒ā７肿影邢蛩幬镆蛞阅承┠[瘤細胞膜上或細胞內(nèi)特異性表達的分子為作用靶點，故能更有特異性地作用于特定腫瘤細胞，阻斷其生長、轉(zhuǎn)移或誘導(dǎo)其凋亡，抑制或殺死腫瘤細胞。與傳統(tǒng)化療藥物相比，分子靶向藥物可高選擇性殺傷腫瘤細胞而減少對正常組織的損傷，具有低毒、高效的特點，并且可能從根本上抑制或消滅腫瘤細胞。

2 主要分子靶向藥物及臨床應(yīng)用

目前對分子靶向治療藥物尚無統(tǒng)一的分類，但根據(jù)分子靶向藥物的性質(zhì)可分為單克隆抗體如曲妥珠單抗（trastuzumab）和小分子化合物如吉非替尼（gefitinib），也可根據(jù)作用靶點分為厄洛替尼（erlotinib）等單靶點藥物和索拉非尼（sorafenib）等多靶點藥物。

2.1 作用于表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）的藥物

表皮生長因子受體家族包括erbB1（EGFR）、erbB2（HER2）、erbB3（HER3）和erbB4（HER4）4種，與配體結(jié)合后會激活許多下游信號傳導(dǎo)通路，參與腫瘤細胞的增殖、黏附、侵襲、轉(zhuǎn)移、凋亡和腫瘤血管生成等。erbB1和HER2在乳腺癌、卵巢癌、肺腺癌、胃癌、膀胱癌、非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）和原發(fā)性腎細胞癌等實體癌中均有過度表達。

2.1.1 以EGFR為靶點的藥物

西妥昔單抗（cetuximab）是針對EGFR細胞外結(jié)構(gòu)域的人-鼠嵌合型IgG1單克隆抗體，與細胞表面上的受體結(jié)合后能夠產(chǎn)生抗體依賴性的細胞毒作用，抑制腫瘤細胞增殖、誘導(dǎo)細胞凋亡、抑制內(nèi)皮細胞增生和新生血管形成，抑制癌細胞侵襲、轉(zhuǎn)移并增強細胞毒藥物和電離輻射的抗腫瘤作用。目前，西妥昔單抗已被批準(zhǔn)用于轉(zhuǎn)移性結(jié)腸直腸癌（metastasis colorectal cancer，mCRC）、NSCLC和頭頸部腫瘤的治療。Cuningham等[1]報告的一項歐洲大型、多中心臨床研究評價了西妥昔單抗單藥或聯(lián)合伊立替康用于對伊立替康耐藥的晚期結(jié)腸直腸癌患者治療的緩解率，結(jié)果顯示聯(lián)合用藥組的緩解率明顯高于單藥組（分別為22.9%和10.8％，P=0.007），中位至疾病進展時間（time to progression，TTP）也明顯延長（分別為126和45 d，P＜0.001），但總生存期（overall survival，OS）沒有延長（分別為8.6和6.9個月，P=0.48）。該研究證實，西妥昔單抗聯(lián)合伊立替康治療mCRC可以增強伊立替康的抗腫瘤作用、減少對伊立替康耐藥性的發(fā)生。因此，西妥昔單抗于2004年在美國和歐洲被批準(zhǔn)用于晚期結(jié)腸直腸癌的二線治療。CRYSTAL研究[2]表明，西妥昔單抗聯(lián)合FOLFIRI方案治療能夠顯著延長K-ras野生型mCRC患者的OS（中位OS分別為23.5和20個月，P=0.009 3）和無進展生存（progression-free survival，PFS）時間（分別為9.9和8.4個月，P=0.001 2），并顯著提高總緩解率（分別為57.3%和39.7%，P＜0.000 1）。OPUS研究[3]是在FOLFOX方案基礎(chǔ)上加用西妥昔單抗的Ⅱ期臨床研究，所得結(jié)果與CRYSTAL研究相似。西妥昔單抗聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)一線化療方案已成為K-ras野生型大腸癌患者的一個新的重要治療選擇。一項薈萃分析[4]入選了4 543例mCRC患者，分析顯示西妥昔單抗可以明顯提高化療、生物治療或最佳支持治療對mCRC患者的緩解率，但會增加3～4級皮疹和腹瀉的發(fā)生率。作用于EGFR的單克隆抗體還有帕尼單抗和尼妥珠單抗等，分別用于治療mCRC和EGFR陽性的晚期鼻咽癌患者。

吉非替尼和厄洛替尼均為口服、選擇性的EGFR酪氨酸激酶抑制劑(tyrosine kinase inhibitor，TKI），具有誘導(dǎo)細胞周期停滯、促進凋亡和抗血管生成作用。一項多中心Ⅲ期隨機、對照研究（IPASS研究）顯示，對于ERFR突變陽性患者，吉非替尼一線治療優(yōu)于化療，1年P(guān)FS率為24.9%，緩解率也優(yōu)于化療（分別為71.25%和47.3%）；但對無EGFR突變患者，吉非替尼治療的緩解率很低（分別為1.1%和23.5%）[5]。在2010年歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會大會上報告的OPTIMAL研究也顯示，對具有EGFR突變的晚期肺癌患者，與標(biāo)準(zhǔn)兩藥化療相比，厄洛替尼單藥一線治療可顯著改善PFS時間（分別為13.1和4.6個月）和提高緩解率（分別為83%和36%）。目前，厄洛替尼和吉非替尼主要用于EGFR突變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC的一線、二線或三線治療，臨床研究顯示以亞洲人、女性、不吸煙和肺腺癌（尤以肺泡細胞癌）患者受益最大。韓國學(xué)者Uhm等進行了一項單中心Ⅱ期隨機、對照臨床試驗以比較吉非替尼與厄洛替尼二線治療晚期NSCLC患者的療效，結(jié)果顯示吉非替尼和厄洛替尼兩組的緩解率和PFS時間均無顯著差異。2010年臺灣大學(xué)Wu等[6]進行的一項回顧性研究還顯示，對具突變型或野生型EGFR的NSCLC患者，選用何種EGFR的TKI治療不影響治療效果，但在男性和非腺癌患者中，厄洛替尼更常用。在2011年美國臨床腫瘤學(xué)年會上，張力等報告了一項使用吉非替尼進行維持治療的大型III期、前瞻性、隨機、安慰劑對照臨床研究結(jié)果：與安慰劑組相比，吉非替尼治療組的PFS時間明顯延長（分別為4.8和2.6個月，P＜0.000 1）、疾病進展風(fēng)險下降58%，緩解率、疾病控制率和生活質(zhì)量也均獲顯著改善（P=0.000 1）[7]。

2.1.2 作用于HER2的單克隆抗體

曲妥珠單抗是一種重組的人源化單克隆抗體，可特異性地與HER2受體結(jié)合并影響其生長信號的傳遞，促進HER2受體蛋白的內(nèi)在化降解，通過抗體依賴細胞介導(dǎo)的細胞毒作用攻擊和殺死腫瘤細胞。此外，曲妥珠單抗還可下調(diào)血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）和其它血管生長因子的活性。曲妥珠單抗于1998年9月被美國FDA批準(zhǔn)上市，用于治療HER2陽性的乳腺癌患者。5項大型臨床研究（NSABP B-31試驗、NCCTG N9831試驗、HERA試驗、BCIRG 006試驗和FINher試驗）[8～11]共入選超過13 000例患者，比較了使用與不使用曲妥珠單抗輔助治療以及使用曲妥珠單抗輔助治療1年與2年的差別。結(jié)果顯示，使用曲妥珠單抗輔助治療1年可使乳腺癌復(fù)發(fā)相對風(fēng)險減少46%～52%、死亡相對風(fēng)險減少約33%。2011年St. Gallen國際乳腺癌大會達成以下共識：在蒽環(huán)類藥物化療后聯(lián)合使用紫杉烷類藥物和曲妥珠單抗會增加心臟毒性的風(fēng)險，但療效較化療后序貫使用曲妥珠單抗方案好。在新輔助治療方面，MDAC、NOAH和GeparQuattro等研究表明，與僅用化療的新輔助治療相比，曲妥珠單抗聯(lián)合化療的新輔助治療能使HER2陽性的乳腺癌患者獲得更高的病理完全緩解率。對HER2陽性轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者，在常規(guī)化療的基礎(chǔ)上加用曲妥珠單抗不僅可改善緩解率和中位PFS時間，而且可延長OS。曲妥珠單抗聯(lián)合化療已成為HER2陽性晚期乳腺癌患者的一線標(biāo)準(zhǔn)治療方案：對曲妥珠單抗聯(lián)合長春瑞濱、紫杉醇或多西他賽、或多西他賽加卡培他濱等的研究[12～15]都證實，在目前標(biāo)準(zhǔn)化療方案中加用曲妥珠單抗能夠延長TTP、提高緩解率并改善OS。曲妥珠單抗最需臨床重視的不良反應(yīng)為心臟毒性，原因是心肌細胞也有HER2表達，這與蒽環(huán)類藥物引起的心臟毒性機制不同。曲妥珠單抗的心臟毒性是可逆的，程度也較輕，目前尚無終生累積劑量限制的報告。

另外，胃癌患者中的HER2表達率達22.1%。一項國際多中心Ⅲ期臨床試驗（ToGA試驗）顯示，化療加曲妥珠單抗治療可顯著改善HER2陽性的進展期胃癌患者的緩解率（分別為47.3%和34.5%，P=0.001 7）和OS（分別為13.5和11.1個月，P=0.004 8）[16]。該試驗結(jié)果使HER2高表達胃癌患者有了更多的治療選擇，將成為胃癌個體化治療的新標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 以白細胞分化抗原（cluster of differentiation，CD）為靶點的單克隆抗體

利妥昔單抗（rituximab）是第一個應(yīng)用于臨床的單克隆抗體，是CD20的人-鼠嵌合型單克隆抗體，通過與B細胞及B細胞性淋巴瘤細胞上表達的CD20結(jié)合、經(jīng)抗體依賴的細胞毒作用和補體依賴的細胞毒作用等發(fā)揮抗腫瘤作用，美國FDA已批準(zhǔn)其用于一線治療CD20陽性的彌漫大B細胞性非何杰金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma，NHL）和濾泡性NHL。一項多中心、開放性、單組臨床研究顯示，利妥昔單抗與CHOP（長春新堿+多柔比星+環(huán)磷酰胺+潑尼松）方案聯(lián)合治療彌漫大B細胞性NHL的緩解率為76%（其中完全緩解率59%）、2年無瘤生存率和總生存率分別為65.5%和68.5%，不良反應(yīng)有Ⅲ～Ⅳ級中性粒細胞減少和血小板減少等[17]。2010年美國血液學(xué)年會上發(fā)表了Mint研究的6年隨訪結(jié)果：中位隨訪70個月后，在年齡小于60歲的年輕低危患者中，加用利妥昔單抗組的6年無事件生存率較單用化療組提高（分別為74.0%和55.7%，P＜0.000 1），6年無進展生存率（分別為79.9%和63.8%，P＜0.001)和總生存率（分別為89.8%和80.0%，P=0.001)也有提高。LNH-98.5研究顯示，在60～80歲的老年患者中，與單用CHOP方案相比，利妥昔單抗治療能明顯改善OS（10年總生存率分別為43.5%和27.6%）和PFS時間（10年P(guān)FS率分別為36.5%和20%）[18]。

其它以CD為靶點的藥物包括以CD33為靶點的吉妥單抗（gemtuzumab）和以CD52為靶點的阿侖單抗（alemtuzumab），分別用于治療急性髓細胞白血病和難治性慢性淋巴細胞白血病。

2.3 作用于VEGF/VEGF受體（VEGF receptor，VEGFR）的單克隆抗體

腫瘤血管生成是所有實體瘤的共同特征，是實體瘤生長和轉(zhuǎn)移的病理學(xué)基礎(chǔ)，與腫瘤的生長、侵襲轉(zhuǎn)移的關(guān)系極為密切。現(xiàn)已證實，不同實體瘤血管內(nèi)皮細胞所表達的生長因子及其受體均有共性，故抗血管生成已經(jīng)成為腫瘤治療的重要策略。貝伐珠單抗是一個重組的人源化抗VEGF單克隆抗體，可通過封閉VEGF而阻斷其與VEGFR結(jié)合、使VEGFR無法活化而發(fā)揮抗血管生成作用。貝伐珠單抗目前被批準(zhǔn)用于治療轉(zhuǎn)移性結(jié)腸直腸癌、非小細胞肺癌、轉(zhuǎn)移性乳腺癌、轉(zhuǎn)移性腎細胞癌及膠質(zhì)瘤。一些Ⅱ期臨床試驗結(jié)果表明，貝伐珠單抗對卵巢癌、頭頸部腫瘤、胃癌、晚期胰腺癌和晚期肝癌也可能有良好療效[19]。

2.4 多靶點TKI

索拉非尼是一種新型多靶點抗腫瘤藥物，具有雙重抗腫瘤作用，既可通過抑制RAF/MEK/ERK信號傳導(dǎo)通路直接抑制腫瘤生長，又可通過抑制VEGF和血小板源性生長因子受體（platelet-derived growth factor receptor，PDGFR）而阻斷腫瘤新生血管形成、間接抑制腫瘤細胞生長。臨床研究表明，使用索拉非尼治療能夠延長肝癌和腎癌患者的生存時間，美國FDA已批準(zhǔn)其用于治療不能切除的肝癌和晚期腎癌。索拉非尼的最常見不良反應(yīng)包括手足綜合征、疲乏、腹瀉、皮疹、高血壓、脫發(fā)、瘙癢和惡心/食欲不振。

舒尼替尼（sunitinib）是一新型多受體TKI，能在阻斷VEGF和PDGFR、抑制腫瘤生長的同時阻斷向腫瘤細胞供血，2006年已在歐美獲準(zhǔn)用于治療經(jīng)使用細胞因子療法治療無效的晚期或轉(zhuǎn)移性腎細胞癌患者以及經(jīng)使用伊馬替尼治療無效的晚期胃腸道間質(zhì)腫瘤患者[20]。該藥最常見的不良反應(yīng)為腹瀉、皮膚變色、口炎、虛弱、疲勞和味覺改變，亦有導(dǎo)致甲狀腺功能減退的報告。

拉帕替尼（lapatinib）是一可同時抑制EGFR和HER2的小分子TKI，可進入細胞內(nèi)直接阻斷表皮生長因子受體的磷酸激酶活性，并能通過血腦屏障，可能對腫瘤腦轉(zhuǎn)移治療有效。一項國際性多中心Ⅲ期臨床試驗顯示，拉帕替尼聯(lián)合卡培他濱治療可提高晚期乳腺癌的療效。2008年美國國立癌癥網(wǎng)絡(luò)指南已將拉帕替尼聯(lián)合卡培他濱列為用于治療HER2陽性的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性乳腺癌的推薦方案。另一項Ⅲ期臨床試驗顯示，對經(jīng)既往標(biāo)準(zhǔn)方案治療無效的EGFR過表達的晚期腎小細胞癌患者，拉帕替尼能阻止腫瘤生長并延長患者的OS[21]。

3 分子靶向藥物的不良反應(yīng)

與化療藥物相比，分子靶向藥物的不良反應(yīng)相對較輕，常見的有惡心、腹瀉、乏力、蛋白尿、高血壓和痤瘡樣皮疹。但也有一些不良反應(yīng)十分嚴(yán)重且難以恢復(fù)，特別是皮膚反應(yīng)、間質(zhì)性肺炎和心血管不良反應(yīng)。

1）皮膚反應(yīng)。多見于作用于EGFR的藥物，包括表皮生長不良導(dǎo)致的痤瘡樣皮疹、皮膚皴裂、疼痛和色素沉著等，多發(fā)生于顏面、上胸背部和手足皮膚。

2）心血管不良反應(yīng)。主要包括高血壓、左心室射血分?jǐn)?shù)下降、心肌缺血/梗死、QT間期延長和血管栓塞。年老及伴有心血管疾病者更易發(fā)生這些不良反應(yīng)，故對這些有心血管高危因素的患者應(yīng)特別慎重并進行必要的監(jiān)控，同時避免與蒽環(huán)類藥物等可影響心血管功能的化療藥物聯(lián)用。

3）肺間質(zhì)性疾病。多發(fā)生于EGFR TKI治療患者，利妥昔單抗等也可引起。一旦發(fā)生，需及早停用并積極應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素治療。

4）神經(jīng)系統(tǒng)毒性。最近發(fā)現(xiàn)長期應(yīng)用利妥昔單抗等靶向藥物可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)毒性，雖不常見，但一旦發(fā)生通常較嚴(yán)重，具體包括多灶性腦白質(zhì)病變以及進展性和可逆性后腦白質(zhì)病變綜合征等，主要發(fā)生于既往接受過化療的患者中。

5）腎損傷。貝伐珠單抗有腎毒性，最常見表現(xiàn)是蛋白尿（21%～64%）。在索拉非尼的II期臨床試驗中，19例（41%）患者出現(xiàn)了蛋白尿。在舒尼替尼治療腎癌的II/III期臨床試驗中，盡管蛋白尿報告例較少，但分別有9例（14%）和66例（17.6%）患者出現(xiàn)肌酐水平升高。蛋白尿的出現(xiàn)意味著腎小球濾過屏障的結(jié)構(gòu)遭到破壞，其程度決定所需采取的治療措施，其中對中度（1 g/24 h＜尿蛋白≤3 g/24 h）或嚴(yán)重（尿蛋白＞3 g/24 h）蛋白尿患者需要請相關(guān)專家會診以決定是否應(yīng)使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑等藥物治療、是否可繼續(xù)使用抗血管生成藥物治療。如果出現(xiàn)了腎損傷或腎病綜合征，必須停用抗血管生成藥物，同時進行積極的對癥治療。

4 分子靶向治療的問題及展望

隨著分子靶向藥物的臨床應(yīng)用越來越廣泛，逐漸出現(xiàn)了一些非常值得重視的問題，包括：如何更好地選擇療效預(yù)測指標(biāo)，使靶向藥物治療更加個體化？靶向藥物應(yīng)何時開始使用，與常規(guī)化療方案如何聯(lián)合才能取得更好的療效？腫瘤是一種多因素疾病，聯(lián)合應(yīng)用多個靶向藥物是否更有利于控制腫瘤？這一系列問題都需進行大量的、堅實的基礎(chǔ)和臨床研究方能回答。

分子靶向治療盡管臨床應(yīng)用時間較為短暫，但已成為21世紀(jì)腫瘤治療的主要方向。如能將分子靶向治療和其它治療手段更好地結(jié)合起來，必可進一步提高腫瘤的治療效果和改善患者的生存質(zhì)量。

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（收稿日期：2011-07-26）