科學認識和診治艾滋病

摘 要 艾滋病已經(jīng)成為我國的重大公共衛(wèi)生問題。提高臨床醫(yī)生對艾滋病的認識，采取科學、有效的防治措施是控制艾滋病流行的關鍵。盡管我國艾滋病疫情還呈低流行態(tài)勢，但艾滋病影響的人群和范圍在擴大。科學的進步改變了人們對艾滋病的認識，抗病毒治療的應用使得艾滋病從一種致死性疾病轉變?yōu)橐环N慢性全身性疾病。對艾滋病病人的關懷涉及到多部門、多學科。臨床醫(yī)生需科學地認識和診治艾滋病，提高艾滋病的防治水平，盡快實現(xiàn)讓廣大艾滋病病人在普通醫(yī)院就能接受到相應的醫(yī)療服務。人們需通過臨床和科研的結合，不斷解決艾滋病診治中的各種問題，不斷優(yōu)化艾滋病病人的診治方案，不斷改善艾滋病病人的預后，提高病人的生存質量。

關鍵詞 艾滋病 抗病毒治療

中圖分類號：R512.91 文獻標識碼：C 文章編號：1006-1533(2011)11-0523-04

Scientific understanding and control of AIDS*

SHEN Yin-zhong1**，ZHANG Yong-xin2***

（1. Shanghai Public Health Clinical Center，F(xiàn)udan University，Shanghai，201508；

2. Huashan Hospital，F(xiàn)udan University，Shanghai，200040）

ABSTRACTAIDS has become one of the major public health problems in China. The key measure to curb AIDS is to enrich clinicians’ knowledge of AIDS and control AIDS scientifically. Compared with high infection areas of the world，China’ s AIDS epidemic remains a low prevalence situation overall，but in some regions the epidemic is severe. The AIDS-affected population and areas have been enlarged. Scientific progress has changed people’ attitude to AIDS.Meanwhile，antiretroviral therapy has also changed the clinical profile of HIV infection from a sub-acute lethal disease to a chronic ambulatory one. Care for AIDS patients needs multidisciplinary cooperation. Clinicians should understand and control AIDS scientifically to enhance the abilibities of AIDS prevention and treatment. AIDS patients can receive comprenhensive care in the general hospitals. In order to improve the AIDS patients’ prognosis and life qualities，mankind should optimize the dignonsis and treatment strategies for AIDS patients through comprehensive cooperation between clinicians and researchers.

KEY WORDSAIDS；antiretroviral therapy

獲得性免疫缺陷綜合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）是由人免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）引起的一種以人體免疫功能缺陷為主要表現(xiàn)的傳染病，簡稱為艾滋病。HIV特異性地侵犯CD4+ T淋巴細胞，使CD4+ T細胞數(shù)量進行性減少、CD4+ T細胞功能受損，最終導致以細胞免疫功能缺陷為主要表現(xiàn)的免疫功能異常，臨床表現(xiàn)為各種機會性感染和腫瘤。艾滋病嚴重危害人類的健康，目前尚無法治愈，也無有效的疫苗。自1981年報告首例艾滋病以來，目前全球已有180多個國家報道了本病。艾滋病已經(jīng)成為我國乃至全球的重大公共衛(wèi)生問題。提高對艾滋病的認識，采取科學、有效的防治措施是控制艾滋病流行的關鍵。由于歷史、社會等原因，人們對艾滋病的認識還存在很多偏見和不足、甚至存在很多不科學的看法，這對艾滋病的防控極為不利。隨著科學和研究的進步，艾滋病病人的預后得到了明顯改善，人們對艾滋病的認識也發(fā)生了明顯變化。本文結合當前艾滋病研究的進步和筆者的工作實踐，談談我們應該如何科學認識和診治艾滋病。

1艾滋病流行形式發(fā)生變化，艾滋病影響的人群和范圍在擴大

人們常錯誤地認為艾滋病是一種極其少見的疾病、艾滋病離普通人很遙遠、一般臨床實踐中極少接觸到艾滋病病人。其實，艾滋病也是一種較為常見的疾病。根據(jù)WHO報告，到2008年底全球現(xiàn)存HIV感染者數(shù)約為3 340萬人。我國目前處于HIV感染增長期。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計，我國自1985年報告第1例艾滋病病例以來，截至2009年10月底，我國累計報告的HIV感染者和病人共計319 877例，其中艾滋病病人102 323例，已死亡者49 845例[1]。2009年，衛(wèi)生部與聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署和WHO聯(lián)合對中國2009年艾滋病疫情進行了評估。結果顯示，截至2009年底，估計中國仍存活的HIV感染者和病人約74萬人，其中艾滋病病人10.5萬人；估計2009年當年新發(fā)HIV感染者4.8萬人[1]。由此可見，艾滋病已經(jīng)成為影響我國人民健康的重要疾病。

很多人誤認為艾滋病只會發(fā)生在那些“邊緣”人群中。其實，隨著艾滋病流行病學的變化，艾滋病影響人群在不斷擴大，艾滋病感染高危人群的概念也在發(fā)生變化。就我國而言，目前我國艾滋病疫情已呈現(xiàn)出以下4個方面的特點[1]：一是艾滋病疫情上升幅度進一步減緩，艾滋病綜合防治效果開始顯現(xiàn)；二是性傳播繼續(xù)為主要傳播途徑，同性間傳播的上升速度明顯；三是全國艾滋病總體呈低流行態(tài)勢，部分地區(qū)疫情嚴重；四是全國受到艾滋病影響人群增多，流行模式多樣化。我國艾滋病疫情現(xiàn)還處于低流行階段，但中國地域廣闊、人口眾多、經(jīng)濟發(fā)展不平衡，特定人群和部分重點地區(qū)已經(jīng)出現(xiàn)高流行態(tài)勢，艾滋病疫情正在從高危人群向一般人群擴散，艾滋病流行的危險因素廣泛存在，防治形勢依然嚴峻。筆者在臨床工作中見到的艾滋病病人中很多是兒童、普通家庭婦女和普通農(nóng)民，而高級知識分子、大學生等群體感染HIV的也并不少見。隨著人們性觀念的變化，艾滋病的傳播和流行因素更為復雜，艾滋病高危人群的范圍也在擴大，臨床醫(yī)生對此應有正確的認識，不應將艾滋病看作少見病或罕見病。

2普及艾滋病知識，早期識別艾滋病

控制傳染源是預防傳染病流行的重要措施，早期識別艾滋病病人并給予正確的治療及隨訪是控制艾滋病流行的關鍵。在我國，由于普通民眾缺乏艾滋病相關科學知識，很多病人并不知道自己可能感染了艾滋病；另一方面，由于HIV可以累及任何組織和器官，艾滋病作為一種全身性疾病的臨床表現(xiàn)有多樣化特點，非艾滋病專業(yè)醫(yī)生缺乏艾滋病專業(yè)知識，艾滋病病人易被漏診和誤診。筆者所在醫(yī)院為上海市艾滋病定點收治醫(yī)院，收治的病人絕大多數(shù)是在外院診治很長時間后才“偶然”被發(fā)現(xiàn)和確診的，以致此時不少病人已至疾病晚期，失去了有效救治的時機，嚴重影響了艾滋病病人的預后。在臨床實踐中，臨床醫(yī)生首先應提高對艾滋病的認識，注意詢問病人的冶游史、性取向、輸血史、血液制品使用史、毒品使用史和職業(yè)暴露史等。如病人出現(xiàn)以下情況，臨床醫(yī)生應警惕病人存在艾滋病可能[2]：1）間歇或持續(xù)發(fā)熱1個月以上；2）3個月內體重下降10％以上；3）慢性咳嗽或腹瀉3個月以上；4）全身淋巴結腫大1個月以上；5）反復出現(xiàn)帶狀皰疹或慢性播散性皰疹感染；6）消化道真菌感染（無明顯誘因出現(xiàn)口腔或食道真菌感染、尤其是反復出現(xiàn)消化道真菌感染時）；7）間質性肺炎（無明顯誘因出現(xiàn)間質性肺炎、尤其是使用常規(guī)抗真菌和抗細菌治療無效時）；8）反復發(fā)生肺部感染；9）肺結核（對肺結核病人，建議常規(guī)篩查HIV抗體以排除艾滋病可能）；10）反復發(fā)生敗血癥；11）隱球菌腦膜炎或播散性隱球菌感染；12）梅毒、淋病、生殖器皰疹和尖銳濕疣等性傳播性疾病；13）生長發(fā)育極度遲緩；14）巨細胞病毒感染、尤其是巨細胞病毒性視網(wǎng)膜炎；15）年輕人出現(xiàn)癡呆或認知、記憶力衰退；16）弓形蟲感染、尤其是弓形蟲腦炎；17）青霉菌感染；18）原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤；19）卡波濟肉瘤；20）反復發(fā)生皮疹且常規(guī)治療無效。

病人存在以上情況時，臨床醫(yī)生不能僅僅只針對某一具體病癥進行治療，而應盡力找出病人出現(xiàn)上述病癥的可能原因、尤其應注意排除病人是否存在HIV感染可能，應建議病人及時進行HIV相關檢測以盡快明確有無HIV感染。通過在全社會普及艾滋病知識，促使艾滋病病人早日就診，同時提高臨床醫(yī)生診治艾滋病的能力，使艾滋病病人盡早得到有效診治，從而造福病人和社會。

臨床醫(yī)生應對艾滋病的相關表現(xiàn)有正確的認識，尤其是從事呼吸科、皮膚性病科、感染科、消化科和神經(jīng)外科等科（室）的臨床醫(yī)生更應將艾滋病列入本科（室）的重要疾病之一，在臨床工作中時刻警惕艾滋病的可能，這樣有助于艾滋病的早期發(fā)現(xiàn)。

3艾滋病是一種慢性疾病，預后已得到顯著改善

以前人們認為艾滋病的病死率為100%。隨著艾滋病抗病毒治療的廣泛開展，艾滋病病人的預后得到明顯改善，生存質量明顯提高[3，4]。在人們發(fā)現(xiàn)艾滋病后的初期，因無治療艾滋病的有效措施，很多病人在進入艾滋病期后1～2年內即死亡。1987年第一個治療艾滋病的藥物齊多夫定開始應用于臨床，艾滋病病人的生存期有所延長，但預后仍不理想。此后，抗HIV藥物不斷出現(xiàn)，人們對治療艾滋病的方案也進行了優(yōu)化。1996年，在第10屆國際艾滋病大會上，美籍華裔科學家何大一教授提出了新的抗HIV治療策略，即聯(lián)合使用多種抗病毒藥物治療艾滋病。這種治療策略被稱為高效抗逆轉錄病毒療法（high active antiretroviral therapy，HAART），也就是艾滋病“雞尾酒療法”。HAART是迄今治療艾滋病最有效、也是最主要的方法，其出現(xiàn)被認為是艾滋病治療史上的里程碑性事件。自從有了HAART，艾滋病不再被人們認為是一種致死性的疾病。很多研究都已顯示，經(jīng)有效抗病毒治療后免疫功能得到重建的艾滋病病人的病死率與普通慢性疾病接近[5]。因此，目前人們對艾滋病的認識應該是：艾滋病是一種可以治療、但現(xiàn)還不能完全治愈的慢性疾病。

隨著科學的進步，新型藥物不斷出現(xiàn)，為艾滋病抗病毒治療提供了新的選擇。近年來上市的整合酶抑制劑、新型蛋白酶抑制劑和HIV輔助受體抑制劑等都有強大的抗HIV活性，不良反應也較少，能有效地將病人體內的HIV載量控制在現(xiàn)有檢測限以下水平，使病人的細胞免疫功能得到良好重建而保持健康狀態(tài)。這些新型藥物的出現(xiàn)將進一步優(yōu)化病人的抗病毒治療方案，從而進一步改善病人的預后。

由于普通民眾缺乏艾滋病相關知識，很多人仍誤認為艾滋病是一種沒有任何治療希望的疾病，很多病人在確診艾滋病后放棄治療，有些病人家屬也放棄了對病人的救治。這些情況嚴重影響了艾滋病病人的預后。醫(yī)務工作者應加強自身學習，正確看待艾滋病的預后，加大宣傳力度，提高艾滋病病人及家屬對艾滋病預后的認識，使全社會像看待其它慢性疾病一樣看待艾滋病，讓艾滋病病人享受到應有的醫(yī)療救治權利。

4對艾滋病病人的關懷需要多學科相互合作

艾滋病是一種涉及社會多部門、多學科的全身性疾病，其防治工作不僅是醫(yī)學領域的一個重要問題，而且是一個涉及到社會、經(jīng)濟領域的重要問題。對艾滋病病人的關懷涉及到臨床所有學科，需要醫(yī)生、護士、藥劑師、科研人員、公共衛(wèi)生人員和非政府組織等的參與，離不開多部門、多學科的相互合作[6]。艾滋病防治絕不單是感染科醫(yī)生的事情，單憑感染科醫(yī)生的努力是不可能很好地落實對艾滋病病人的關懷工作的。

隨著新型抗HIV藥物的不斷出現(xiàn)，艾滋病病人的預后將進一步改善。隨著艾滋病病人生存期的延長，病人除了可出現(xiàn)艾滋病相關性機會感染和腫瘤外，還可出現(xiàn)或伴隨非艾滋病相關性疾病如高血壓、糖尿病和心、腦血管疾病等。這些疾病的診治需要臨床各科的共同協(xié)作，單純感染科醫(yī)生是無法承擔全部的診治工作的。因此，對艾滋病病人的關懷需多學科合作，一方面有助于提高臨床診治的效率和水平、改善病人預后、提高病人生存質量，另一方面可優(yōu)化病人就診流程、減少病人轉診以方便病人。多學科合作有兩種模式[6]：其一，收治艾滋病病人的臨床科室需要有一個涉及多學科的團隊，包括各個專業(yè)的臨床醫(yī)生、營養(yǎng)師、心理醫(yī)生、護士、藥劑師、科研人員、數(shù)據(jù)管理人員以及其它專業(yè)支持人員，如外科、兒科、婦產(chǎn)科、五官科等醫(yī)生；其二，在醫(yī)院內部或一定地區(qū)建立協(xié)作機制或模式，醫(yī)院各科或各醫(yī)院間相互合作，為病人提供綜合的診治服務。通過多學科合作，艾滋病病人的生存質量和預后會得到進一步改善和提高。

5正確認識艾滋病的傳播方式

人們常誤認為艾滋病病人的傳染性很強、因而害怕與艾滋病病人接觸，這是對艾滋病傳播方式的嚴重誤解。HIV只有三種傳播方式，即血液途徑、母嬰傳播和性傳播，除此之外再無其它傳播方式。與艾滋病病人握手、擁抱、一起進餐等日常接觸是不會傳播HIV的，無需恐懼。

在我國，不少醫(yī)務人員不能正確認識HIV的傳播途徑，擔心自己在為艾滋病病人提供診治服務中會感染HIV，因而不愿或害怕為艾滋病病人提供醫(yī)療服務。很多病人在準備接受手術治療時因HIV抗體陽性而被終止手術、要求病人轉院，這種現(xiàn)象在我國臨床工作中很常見。其實，研究表明1次針刺傷感染乙型肝炎病毒（HBV）或丙型肝炎病毒（HCV）的概率遠高于HIV[7]。為艾滋病病人進行手術，只要采取正確的防護措施，手術醫(yī)生感染HIV的風險完全可以降到最低。HIV是一種完全可以預防的疾病，醫(yī)生為病人進行診治時，一般不需采取特殊的防護措施。

6職業(yè)暴露的意識有待加強

醫(yī)務工作者在醫(yī)療診治服務中有時難免發(fā)生職業(yè)暴露，存在經(jīng)血液傳播感染HBV、HCV、HIV和梅毒等的可能[7]。職業(yè)暴露不僅可發(fā)生在傳染病專科醫(yī)院，綜合醫(yī)院同樣可以發(fā)生。綜合醫(yī)院醫(yī)務人員發(fā)生被病人使用過的針頭刺傷的事件時有發(fā)生，很多人誤認為針刺傷無關緊要，不需特殊處理。很多醫(yī)院醫(yī)務人員發(fā)生職業(yè)暴露后不知如何處理，或只知道預防HBV感染的可能，根本沒有預防HIV感染的意識。筆者經(jīng)常接到綜合醫(yī)院職工發(fā)生職業(yè)暴露后的咨詢電話，很多醫(yī)院不知該如何處理。隨著艾滋病病人的增多，很多病人會在綜合醫(yī)院接受診治服務，綜合醫(yī)院醫(yī)務人員發(fā)生HIV職業(yè)暴露的風險在增加。因此，綜合醫(yī)院醫(yī)務人員應增強職業(yè)暴露的意識，掌握預防和處理職業(yè)暴露的相關知識。

發(fā)生HIV職業(yè)暴露后，通常首先應立即處理傷口，使用自來水進行清洗和消毒，而后進行暴露程度評估，啟動HIV職業(yè)暴露后預防措施，盡快服用兩聯(lián)或三聯(lián)（根據(jù)暴露程度）抗HIV藥物，服藥時間為28 d[7]。與此同時，應注意評估病人有無感染HBV、HCV的風險，并采取相應的預防措施。

7臨床和科研結合，促進艾滋病防治工作的進步

盡管艾滋病相關研究取得了長足的進步，但艾滋病研究領域仍有很多問題亟待進一步研究和解決：1）長期抗病毒治療后HIV可能會變得耐藥，耐藥性的出現(xiàn)將嚴重影響HAART的療效，從而威脅病人的健康。如何克服HIV的耐藥性是一項緊迫的課題。2）HAART的遠期療效有待進一步觀察，如何保持HAART的長期療效也有待研究明確。3）抗病毒藥物的不良反應影響病人服藥的依從性，開發(fā)高效、低毒的新型抗病毒藥物有助于進一步提高療效和依從性。4）目前抗HIV治療需要終生治療，病人需要每天服藥。提高服藥的便利性、減少病人的服藥負擔極為重要。5）艾滋病相關疾病的診治水平有待進一步提高。6）艾滋病疫苗尚待研發(fā)。上述問題的存在影響著艾滋病病人的預后，而這些問題的解決需要臨床和科研結合，共同進行攻關研究，以不斷促進艾滋病防治工作的進步。

艾滋病已經(jīng)成為我國的重大公共衛(wèi)生問題。我國政府高度重視艾滋病防治工作，已把艾滋病列為重點防治的三大傳染病之一。通過實施“艾滋病和病毒性肝炎等重大傳染病防治”專項，有力地推動了艾滋病等傳染病的基礎和臨床研究，為艾滋病相關問題的解決奠定了基礎。近年來實施的艾滋病“十一五”科技專項對艾滋病的抗病毒治療、艾滋病合并丙型肝炎及結核病感染的診治策略、艾滋病實驗室檢測、艾滋病疫苗等重大課題進行攻關研究，推動了艾滋病基礎和臨床研究的進步。相信隨著研究的深入，艾滋病病人的預后將會得到進一步的改善。

參考文獻

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[7]U.S. Public Health Service. Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HBV，HCV，and HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis ［J］．MMWR Recomm Rep，2001，50(RR-11)：1-52.

（收稿日期：2011-05-03）