重度骨盆骨折外固定及骨盆填塞術后腹部感染13例分析

摘 要 目的： 分析重度骨盆骨折行外固定及骨盆填塞術后腹部感染的特點并探討相應的防治措施。方法： 總結蘇州大學附屬第三醫院18例行外固定及骨盆填塞術治療的重度骨盆骨折患者的臨床資料，分析其中并發腹部感染的情況。結果：18例患者術后有13例出現腹部感染，其中單處感染7例，兩處以上感染6例；按感染部位分類：切口感染6例，盆腔感染5例，尿路感染6例，膈下感染1例。13例患者中1例出現腹部廣泛感染，最終死于膿毒血癥，其余均好轉出院。結論：外固定后骨盆填塞是重度骨盆骨折早期治療的有效措施，但需要預防和控制術后腹部感染，以提高患者生存率。

關鍵詞重度骨盆骨折 外固定 骨盆填塞 腹部感染

中圖分類號：R683.3 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533(2011)11-0551-03

Analysis of 13 cases of severe pelvic fractures treated by external fixation and pelvic packing with abdominal infection

CHEN Yan，XIANG Wei，ZHANG Hai-sheng，LI Xiang，WANG Da-ming，LIU Ning

（Department of Emergency，the Third Affiliated Hospital of Soochow University，Changzhou，213003）

ABSTRACTObjective: To analyze the feature of abdominal infection in patients who were severe pelvic fractures and treated by external fixation and pelvic packing and provide corresponding measures for prevention and cure. Methods: The clinical data of 18 patients with severe pelvic fractures were retrospectively summarized to analyze the feature of their abdominal infection. Results: Among 18 patients 13 cases occurred postoperative abdominal infection，with 7 cases of single part infection and 6 cases of multiple part infection. According to the infectious sites，the patients with abdominal infection were divided into four groups：with 6 cases of incision infection，5 cases of pelvic infection，6 cases of urinary tract infection and 1 case of subphrenic infection. Of the 13 cases，all patients recovered except one patient who occurred a generalized abdominal infection and eventually died of sepsis. Conclusions: External fixation and pelvic packing are the early effective treatment for severe pelvic fracture patients. However，it is necessary to prevent and control thepostoperative abdominal infection in order to improve the rate of survival.

KEY WORDSsevere pelvic fracture；external fixation；pelvic packing；abdominal infection

骨盆骨折是急診科常見的危重疾病，多見于交通事故、工傷意外等，其中高能量創傷導致的不穩定型骨盆骨折常合并有失血性休克和多個臟器的損傷，稱為重度骨盆骨折[1]，其治療的關鍵首先在于迅速控制骨盆腔出血，以糾正休克達到挽救生命的目的。蘇州大學附屬第三醫院急診科自2007年7月-2011年4月采用外固定后骨盆填塞技術治療18例重度骨盆骨折患者，取得良好療效。在血流動力學穩定以后，對患者后期治療的重點就轉為各種并發癥的防治、尤其是腹部感染的控制，這是患者存活的關鍵因素之一。本文回顧分析13例并發腹部感染患者的情況，并對防治經驗作一總結。

1資料與方法

1.1一般資料

重度骨盆骨折患者共18例，男性12例，女性6例，年齡8~66歲，平均41.4±14.7歲。其中交通事故致傷10例，高處墜落致傷5例，重物撞擊致傷3例。合并直腸、肛門損傷6例，膀胱、尿道損傷7例，肝脾破裂3例，陰道損傷2例，小腸破裂2例，顱腦外傷4例，胸部外傷4例，合并右側膈疝1例。骨折分型：18例患者均合并有失血性休克，根據Tile分型[1]，B型骨折6例，C型骨折12例。

1.2手術方法

患者入院后經早期抗休克治療，生命體征初步穩定以后，轉送至急診手術室。手術包括兩個主要步驟： 1）骨盆外固定。骨盆兩側放置2~3根外固定螺釘，第一根定位于髂前上棘后方約1 cm處，切開皮膚至髂嵴，用3.5 mm電鉆鉆孔后，擰入外固定螺釘(長180～250 mm)至螺紋全部沒入髂骨，手法復位以后再用橫桿固定螺釘。2）骨盆填塞。在恥骨聯合上方1 cm處作一橫行切口，牽開膀胱，分別向兩側盆腔填塞25×25 cm2帶有標記的紗墊直至小骨盆腔緊密填滿、出血停止，一般需填入紗墊5～7塊；如合并有其它臟器損傷需同時手術處理時，可適當延長手術切口至恥骨聯合上方，同時進行骨盆填塞和其它臟器的手術。所有患者均于傷后6 h內完成外固定和骨盆填塞手術，術后48～72 h，患者生命體征平穩后取出填塞紗墊。

2結果

18例患者術后均進入重癥監護病房(ICU)治療，并都在術后24 h內恢復血流動力學穩定。術后出現腹部感染的患者有13例，感染率72.2%，其中單處感染的7例，兩處以上感染的6例，1例伴膿毒血癥。按感染部位統計如下：切口感染6例，其中3例為填塞部位切口感染，2例為上腹部切口感染，1例為外固定支架處切口感染，經過切開引流、清創換藥等治療后均痊愈；盆腔感染5例，其中3例為直腸損傷的患者，1例為膀胱破裂的患者，1例為陰道損傷的患者，有4例患者經過置管反復沖洗引流后治愈，1例患者因膿腫部位較深，行手術切開清創及引流后痊愈；尿路感染6例，經膀胱沖洗、靜脈使用抗菌藥等治療后痊愈；1例合并脾破裂行脾切除的患者，術后出現膈下感染，經B超引導下穿刺引流后治愈；1例會陰部嚴重撕裂導致肛門、直腸、尿道廣泛損傷的患者，術后出現腹部廣泛感染，最終死于膿毒血癥。出現感染的13例患者中血培養陽性的6例，填塞紗布培養陽性的9例，細菌培養結果見表1，細菌耐藥情況見表2。13例共死亡1例，其余均康復出院。

3討論

重度骨盆骨折患者由于失去了骨盆環的穩定性，容易出現盆腔大出血而導致失血性休克，采取外固定及骨盆填塞術可以在短時間內迅速控制骨盆腔出血并穩定患者生命體征[2]，從而明顯降低重度骨盆骨折患者的死亡率。本組18例重度骨盆骨折患者經外固定及骨盆填塞術治療后血流動力學均在24 h內恢復穩定，但是在糾正休克以后，這些患者在ICU還要面臨恢復期的風險，而感染、尤其是腹部感染已被認為是腹部填塞術后的主要并發癥之一[3]。結合本組病例，分析原因如下： 1）重度骨盆骨折患者通常遭受的創傷十分嚴重，且傷后搬運轉送的過程中有可能進一步加重損傷，容易出現休克癥狀，影響全身多個系統和臟器的功能。本組所有的患者均伴有失血性休克，患者抵達醫院時大多處于生理功能嚴重損害的狀態，加上手術的打擊，術后出現應激代謝，導致機體營養狀況下降，免疫系統受抑，容易繼發細菌感染。2）骨盆骨折易合并會陰部臟器的開放性損傷，傷后創面污染嚴重，為細菌的入侵提供了便利條件。本組伴直腸肛門損傷6例、泌尿系統損傷7例及陰道損傷2例的患者中，除1例單純尿道損傷的患者未出現腹部感染，其余患者術后均出現了腹部感染癥狀。3）骨盆骨折易導致盆腔和腹膜后大量出血，填塞的紗墊由于其稀疏多孔的結構，吸收了大量的血液，容易成為細菌良好的培養基。本組18例患者中有9例填塞紗墊細菌培養為陽性，這也成為術后腹部感染的重要細菌來源。4）骨盆骨折患者合并直腸、肛門損傷后，由于糞便從破口外滲污染周圍組織，加上創傷后會陰部大片組織受損甚至壞死，其中的細菌易于生長繁殖，引發術后感染癥狀。本組6例直腸、肛門損傷的患者，其中包括4例一期行造瘺手術轉流糞便的患者，術后都出現了盆腔或切口感染。5）重度骨盆骨折患者術后通常需長時間臥床治療，留置尿管或膀胱造瘺管的時間很長，容易出現逆行性尿路感染。本組7例泌尿系統損傷的患者，有6例行膀胱造瘺手術，其中4例出現了尿路感染，另一例患者由于膀胱三角區損傷，術后留置尿管長達兩個月并且無法更換，也出現了尿路感染癥狀。6）重度骨盆骨折患者術后需在ICU進行監護治療，大多需建立人工氣道、各種靜脈通路及有創動脈監測，這些通道使患者更容易遭受ICU中各種耐藥菌的感染，并且局部感染灶的細菌容易侵入血液導致菌血癥，引起炎癥反應，嚴重時導致全身感染，另外術后如果不能很快恢復腸道營養，還可能導致腸道屏障功能受損，形成腸源性感染[4]。7）還有報道部分骨盆骨折患者行外固定治療后出現了嚴重的骨髓炎[5]。由于我們對外固定支架切口處的護理比較重視，尚無此種情況發生。

重度骨盆骨折患者出現腹部感染以后，會從多個方面影響患者的康復過程：切口感染的患者，需要多次清創、換藥，增加了患者的痛苦，許多患者因對疼痛恐懼而不愿進行或不能完成術后功能鍛煉；盆腔及尿路感染的患者多有明顯的全身癥狀，需要延長抗菌藥的使用時間，增加了肝腎功能損害及二重感染的幾率，而且患者消耗明顯，使得術后營養支持的效率降低，延遲了患者的痊愈；部分感染嚴重的患者甚至再次出現血流動力學波動，延長呼吸機及血管活性藥物的使用時間，從而明顯增加了患者的住院時間和費用。

鑒于預防和治療腹部感染對患者后期康復的重要性，筆者在治療過程中逐步制定和完善了骨盆外固定及填塞術的臨床路徑，并針對腹部感染采取了一系列防治措施，主要包括——1)在急診室積極抗休克治療的同時，注重對開放性創面的保護：由2~3名醫護人員合作，迅速建立相對無菌區后，一名醫生在控制出血的同時盡快辨別其它合并傷，其余人員協助清除傷口周圍的衣褲、油污、糞便等污染物。2）術前預防使用抗菌藥，對于有開放性創傷及合并會陰部臟器受損的患者在抗休克治療的同時即靜脈給予抗菌藥；閉合性損傷的患者在誘導麻醉的同時靜脈使用抗菌藥。3）依據“損傷控制原則”行最簡便的手術方式，患者有腸道、泌尿系統損傷時，盡量一期行造瘺手術，避免術后排泄物加重創面污染。4）術后取出填塞紗墊的時間盡量控制在72 h以內，取出填塞紗墊后盆腔放置負壓引流，定時檢查引流管通暢情況，填塞紗墊常規行細菌培養以指導抗菌藥的使用。5）患者生命體征平穩以后重視胃腸道功能恢復，盡快施行腸內營養。6）術后每日檢查創面、會陰部情況，清除積血、滲液，保持創面干燥，在患者轉至普通病房后，指導家屬進行會陰部和骨盆外固定支架護理。7）對于已經出現腹部感染的患者，采取各種措施積極行外引流治療，如發現局部感染且竇道成熟以后給予沖洗引流，對于有直腸和膀胱瘺的患者放置雙套管持續沖洗引流。

總之，外固定后骨盆填塞是早期治療重度骨盆骨折的有效措施，但需要采取一定的措施預防和控制術后的腹部感染，以提高重度骨盆骨折患者的后期生存率。

參考文獻

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（收稿日期：2011-07-14）