中國建立罕見病研究和防治策略的機遇與未來挑戰

摘 要 罕見病在我國患病人口達1 680萬，且現狀堪憂。建議加強罕見病研究，提高診斷水平，建立信息傳播與開發的平臺，以優惠政策促進罕用藥物的研發，增強罕見病防治能力，嚴格產前診斷，提高醫務人員的認識，立法維護罕見病患者平等的醫療權并給予平等的社會權益。

關鍵詞罕見病 罕用藥

中圖分類號：R197；R951 文獻標識碼：C 文章編號：1006-1533(2011)10-0502-03

今年的2月28日是世界“罕見病日”。罕見病又稱孤兒病，是指發病率低、比較少見的疾病。按照世界衛生組織對罕見病的定義，是指患病人數占總人口的0.65‰到1‰之間的疾病。多數罕見病是慢性嚴重性疾病，通常會危及生命。約有80%的罕見病是由遺傳缺陷引起，因此罕見病一般是指“罕見性遺傳病”。約有50%的罕見病在出生時或者兒童期即可發病，病情進展迅速，死亡率高，給患者家庭造成巨大的痛苦。僅有約1％的罕見病有有效治療藥物。

1我國罕見病的新定義

“只有疾病定義明確，罕見病才可能建立攻關研究的體系。”目前已有近6 000種疾病被確定為罕見病，約占人類疾病的10%。美國規定，罕見病是指每年患病人數少于20萬人，或高于20萬人但藥物研制和生產無商業回報的疾病；日本規定，罕見病為每年患病人數少于5萬人的疾病[1]。目前，我國對罕見病尚無官方定義。2010年5月中華醫學會醫學遺傳學分會在我國罕見病定義專家研討會上，對罕見病定義為：患病率低于五十萬分之一，新生兒發病率低于萬分之一的遺傳病[2]。按此比例推算，中國罕見病總患病人口約為1 680萬。罕見病需要引起全社會的關注。

2我國罕見病的現狀堪憂

2.1罕見病的診斷水平低

目前國內對罕見疾病研究、治療還處于初始階段，研究罕見病的機構、專家少，大部分罕見病患者長期被誤診、漏診，不能得到及時有效治療[3]。我國30%以上罕見病患者要看5～10個醫生；44%的患者被誤診為其它疾病；最初癥狀顯現到最后確診大約需要5～30年時間；75%的患者治療方案不正確、不規范。

2.2罕用藥物的可及性差

罕見病藥品的市場需求狹小，國內對研發、生產缺少政策支持，藥廠基于經濟利益的考量，對罕見疾病藥品與食物的研發、制造和引進缺乏興趣和內在驅動力，導致患者無藥可醫；進口藥品費用昂貴，患者用不起。

2.3罕用藥物的支付機制缺失

醫保目錄、現行的醫療保障制度沒有涵蓋罕見病的治療和用藥；醫保用藥目錄針對大多數人的常見病、大病制訂，而針對少數人群的罕見病藥品不包括在內；罕見病的對癥藥品基本依靠進口，不補充進《醫保藥品目錄》，患者無力承擔費用；罕見病患者家庭經濟較困難，有些患者甚至連支付隨訪的交通住宿費都很困難[4]。

2.4罕用藥物保障供應機制不健全

在國內罕見病藥品極少的現狀下，個別對癥的罕見病藥品幾乎全由國外生產，海關、藥監部門沒有罕見疾病藥品進口綠色通道，造成國內無藥可治，國外有藥進不來的局面；國外藥品公司是否將其產品在中國注冊也決定了中國罕見病患者是否有機會在國內用藥。

所有這一切使得這些患者長期以來在就醫、就學、就業、就養等方面困難重重，健康權和其他合法權益難以得到有效保障，甚至連生命都受到了嚴重威脅，可謂是弱勢群體中的弱勢者。例如：成骨不全癥，發病概率在萬分之一，中國約有10萬名患者，是一種顯性遺傳的疼痛疾病，70%以上為殘疾人。表現為骨脆弱和骨畸形，嚴重者輕輕一個擁抱也會導致其骨折，民間俗稱“瓷娃娃”，尚無治愈方法。神經肌肉疾病，被世界衛生組織確認為五大絕癥之一，有超過100種不同的類型，是高度致殘和致死的疾病。由于患者全身肌肉組織萎縮，活動能力逐步喪失，身體好像被“凍”住一樣，被稱為“漸凍人”，尚無治療方法。還有成百上千種罕見病種，面臨著各種不同的困難……

3重視和加強罕見病研究應被提到議事日程

3.1加強罕見病研究，提高診斷水平

科學研究是千百萬身患尚無治療方法的罕見病患者的希望。雖然已有不少三級醫院有重點地對罕見病開展了臨床研究和治療工作，初步具備了開展罕見病的診治及科研活動的基本條件，但在治療方面還難以滿足這類患者的需求。目前串聯質譜技術和基因診斷的先進技術在臨床診斷、產前診斷、遺傳咨詢中的應用對降低出生缺陷具有積極意義。但由于受醫學發展水平制約，許多罕見疾病尚缺乏有效的篩查手段和方法。積極引導和支持罕見病研究，可推動罕見病防治的新進展。建議上海財政部門要加大投入，設定罕見病合作與研究專項基金；上海牽頭盡快對罕見病的病種和流行病學特點開展調研，根據我國國情制定一個時期的罕見病標準，為罕見病的防治、管理政策的制定以及罕用藥物研發奠定基礎。

3.2建立罕見病信息傳播與開發的平臺

對罕見病與罕用藥的研究，患者人數少及病人相對分散是最大的根本障礙，無論是商業價值偏低還是臨床試驗困難都由之引起。必須建立信息傳播平臺，就是要把分散的、無法達到臨床試驗數量要求的患者集合在一起；把醫療機構整合在一起 ，甚至在定點牽頭的醫院成立會診中心，形成協約化的病例資源共享；把醫藥研發機構集合起來 ，形成有效信息的共享；把政府相關政策集合起來，讓相關人士與相關機構能夠一目了然[5]。領導給力，大家奮力，形成合力，可同時把社會力量都集成起來，形成良好的互動機制，形成資源整合的動力與活力，形成公共價值的一個社會平臺。這個平臺通過對罕見病患者、對醫療機構、對醫藥研制機構等的集合，使得原本不可能解決的難題變成一種可能與理想的愿景。

我國是人口大國，基因多態性強，罹患罕見病的種類、人數、分布都有自身的特點。上海如能牽頭通過行之有效的方式將散布在不同地域的病例通過正規的渠道進行監測與報告，能在國際社會與國內管理層均能接受并許可的范圍內予以公開，共享相關資訊，有針對性地集中收集相關信息，加以梳理、分析和研判，這樣就可更好為罕見病患者提供治療方案和用藥信息，并能掌握某些重要罕見病的發病動態及詳細數據 ，同時還可為少數有實力的我國制藥企業提供相關資訊，為其預見罕用藥研發前景提供有效參考信息，促進罕用藥的研發和生產上市。

3.3以優惠政策促進罕用藥物的研發

1）基金資助 ：鑒于我國衛生資源有限，不可能像日本那樣全程資助，可對進入臨床試驗階段的罕用藥予以經費支持，并在其上市后執行分批追回制度，以利基金的良性發展。2）減免稅負：由于罕用藥使用人群少，不可能像常規藥物那樣容易贏利，因此可考慮藥品上市后若干年內進行稅收減免，根據一般新藥收支情況，初步可定為l0年或以上減免，再根據情況作適當調整，以保證罕用藥上市后醫藥企業有利可圖，形成良性循環。3）市場保護：我國《新藥保護和技術轉讓的規定》中明確提出新藥的相應保護期，由于罕用藥的特殊性，對罕用藥的市場保護年限，應高出一般新藥的保護期。在上市前不再審批同類新藥，且加強科技保密工作。4）鼓勵申請專利：申請專利是保護知識產權的有效手段，對于罕用藥，尤其是創新藥物，應當鼓勵申請專利。不僅在保護期限上更為延長，還具有法律效應。5）定價的高附加值體現：罕用藥由于其本身的特殊性，為保證研發和生產企業有利可圖，可相對于其它新藥適當增加利潤空間，考慮到不同的需求群體，也可制定相應不同的價格策略，從而充分協調兼顧利潤和社會效益二者之間的關系[6]。

4有效增強罕見病防治能力的建議

4.1加強民眾宣傳，嚴格產前診斷

約有80%的罕見病是由遺傳缺陷引起，因此罕見遺傳病的預防很重要，建立“遺傳學檢查”、“產前篩查、產前診斷”和“新生兒篩查”三道防線是最好的策略。建議準備結婚生育的男女，進行遺傳學方面的檢查，接受遺傳咨詢。同時做好孕婦產前篩查和產前診斷，降低生育風險。目前的遺傳學技術，已可以篩查出相當一部分罕見病。另外通過新生兒篩查盡早發現疾病，盡早干預，制訂個體化的治療方案。通過各類媒體或社區醫療中心對民眾進行罕見病科普知識的宣傳和教育，提高大眾對罕見病的認知和關注，促進罕見病的早篩查、早發現、早治療，為提高全民族的人口素質做出新貢獻。

4.2進一步提高醫務人員對罕見病的認識

罕見病由于其每個病種患病人數相對較少，造成醫務界和全社會對其了解較少，容易被忽視，絕大多數患者被長期漏診誤診；罕見病的范圍及診療規范等標準尚未界定和制定，使得患者篩查、治療困難；相當多的醫院都缺乏必要的罕見病檢測設備，造成絕大多數罕見病患者無法確診。目前被診斷發現的患者僅是冰山一角，給社會埋下潛在的、越積越多的后發問題。

從醫生角度來講，應該改變以往不同專業缺乏溝通的現狀，上海醫學會要加強各學科交流與互動，不斷提高對罕見病的認識。衛生部門應當組織相關醫學專業化培訓，加強對醫務人員的繼續教育，各級學術研討會中可以強化對罕見病的再認識，通過國際交流與合作，提高我國罕見病的發現和診斷水平，減少因誤診、漏診造成的疾病干預與治療時機的延誤。

4.3立法維護罕見病患者平等的醫療權

在許多國家和地區，甚至是一些發展中國家，都有國家頒布的罕見疾病法律，通過在藥品生產、醫療保障、社會保險、個人權益等多方面的強制規定來確保患者的治療救助和正常生活。國家與地方也應盡早制定《罕見疾病防治法》，通過立法，讓全社會關注這個問題，維護罕見疾病患者公平享受醫療的合法權益，向罕見疾病患者提供必需的、適用的藥品，保障這個群體的生命權、健康權，使其平等、充分地參與社會生活，共享社會物質文化成果[7]。

4.3.1保障罕見病藥物的供給

由于缺乏罕見病的相關法規 ，也沒有成立罕見病的專責機構負責相關信息的收集、傳播以及罕用藥品的研發、資助及購買渠道 ，僅有極少數的罕用藥經由病患家屬及醫師的努力，得以幸運地經過各種渠道到達患者手中。罕見病藥品生產企業因為罕見病藥物的研發成本高、用藥量少、市場收益少，不得不停止罕見病藥物的生產。為保障罕見病患者的治療用藥，需要政府通過政策扶持的手段幫助罕見病藥品生產企業加快罕見病藥品的研發與生產。對從事罕見病生產、經營的企業出臺優惠政策，激勵企業開展對孤兒藥的研發生產上市來降低患者的治療成本，從而建立起一個穩定的生產渠道和供應途徑，為患者減輕經濟負擔。要健全我國罕見病藥品的引進政策，根據國內患者需要有目的的從國外主動引進對癥罕見病藥品，改變中國罕見病患者的生命權很大程度上掌握在國外藥品公司手中的局面。

4.3.2建立多層次的罕見病藥品費用支付機制

政府需多渠道地解決罕見病患者的醫療費用問題，確保他們的健康權。首先將“罕見病”和“孤兒藥”作為單獨的病種、藥品列入醫保范圍和《醫保藥品目錄》，或單設《罕見病醫保藥品目錄》。其次采用商業健康保險的形式作為補充，讓患者自付醫療費用部分盡可能降低。目前國內還沒有專門的罕見病商業保險品種，可以結合重大疾病保險，推出針對“孤兒藥”費用支付的專門保險。這種保險應逐步在孕產期普遍推廣，從新生兒開始，努力提高全民健康水平，從源頭改善罕見病患者的醫療狀況，減少國家公共衛生支出。同時建立罕見病社會救助機制。由社保、民政、慈善、公益等機構對生活和就醫困難的罕見病患者實施有效的救助，努力消除社會不和諧因素。

4.4維護平等的社會權益

目前，由于國內大部分地區對罕見病認知度遠遠不夠，加上陳舊觀念的誤導，導致罕見病患者及其家庭飽受歧視與不平等待遇，給他們帶來了沉重的精神負擔和實際困難，也有礙于和諧社會的發展。必須加大對罕見疾病的公眾宣傳力度，使公眾正確認識和了解罕見疾病，從根本上消除對罕見疾病的誤解和歧視，使社會能夠更好地融合罕見疾病患者這個弱勢人群，進而促進和諧社會的發展。目前已有很多病人自發的組織為自身群體服務工作，政府部門也應從基層社區、醫院入手，加大公眾對罕見疾病正確認知的宣傳；教育系統中也應將罕見疾病的常識性知識列入到自然知識課程當中。只有從根本上消除了公眾對于罕見疾病的誤解和歧視，才能使這個群體真正地融入這個和諧社會的大家庭，進而發揮罕見疾病患者們的能力，為社會做出他們力所能及的貢獻。

總之，罕見病患者雖然是少數，但他們也享有平等的生存和健康的權利，社會各界關注他們，幫助他們改善身心健康，促進他們獲得可持續的醫療保障，也是構建和諧社會、實現人人享有衛生保健目標的重要內容。中國建立罕見病研究與防治策略的機遇與未來挑戰，任重而道遠，亟待引起我們的高度關注。

參考文獻

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（收稿日期：2011-03-21）