軀體形式障礙治療1例

中圖分類號：R749; R971.43 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533(2011)10-0494-02

軀體形式障礙又稱疑病癥（hypochondriasis）、軀體化障礙等，特征是患者存在先占觀念，堅持認為自己可能患有一種或多種嚴重的、進行性的軀體疾病，正常的感覺也被患者視為異常且為之感到很苦惱。軀體形式障礙患者常把注意力集中在身體的一個或兩個器官或系統上，每次就診時對患病的堅信程度以及對癥狀的側重主訴有所不同，但多伴明顯的抑郁和焦慮癥狀。軀體形式障礙患者總是拒絕接受多位不同醫師關于其并無軀體疾病的忠告和保證，并頻繁更換醫師以尋求保證，同時又害怕藥物治療。

軀體形式障礙無明顯的家庭特點，很少在50歲以后首次發病，病程常呈慢性波動性。軀體形式障礙患者、特別是輕癥患者多在基層衛生機構或醫療機構的非精神科就診，轉診精神科則常會招致不滿。軀體形式障礙患者伴發殘疾的程度差異很大，某些患者用癥狀左右或操縱家庭及社會關系，但少數患者的社會功能幾乎正常。本文報告對1例軀體形式障礙患者的治療結果與分析。

1病史和診斷

常姓女子，26歲，營業員，高中文化。1999年2月，患者之姐在某醫院作胃切除手術，患者陪夜勞累，不久即感身體不適、腹脹、背部牽住感并感腹部有一股氣上升（氣竄），先后住3家綜合醫院檢查，被診斷為慢性結腸炎、神經衰弱、慢性萎縮性胃炎等，但服藥無明顯效果，為此整天焦慮不安、坐立不定且失眠，逐漸無法勝任工作。患者以后感到舌部象有東西，因此不斷去刮舌苔、不停地鼓腮充氣以消除不適；又覺得“左側背部有一股液體經過鼻竇、鼻腔流出”、腹部不定位疼痛，但在外院作腹部CT等檢查未發現異常。患者也曾去數家心理咨詢門診，但無效果；后又去心理科診治，服用鹽酸氯丙咪嗪，因出現心跳加快等副作用而停服，改服選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI），情緒稍見好轉，但疼痛依然存在。由于疾病久治不愈，自覺活著太痛苦而十分消極。

另據家屬反映，患者在外求診過程中曾因訴述過繁引起醫師不耐心、未滿足其用藥要求或聽到醫師解釋后不合心意等而多次與醫師發生矛盾，也有過激怒行為。家屬稱，患者幼年發育正常、學習成績一般、無知心同學和朋友；和父母間關系不睦、經常爭吵，父母平日對其關心較少；患者的姑媽自殺身亡，但否認有家族精神病史。

在多學科醫師的建議下，患者最終于2009年8月來我精神病醫院就診。精神檢查發現，患者情緒有焦慮與抑郁癥狀，訴述較多（內容如上所述）并稱已經多次治療而無效果、非常失望，對軀體不適感到痛苦且迫切要求消除癥狀，但不認為自己已經患上什么特殊疾病，稱“我也不知什么怪病”。

對患者進行X線、B超、TCD、EKG及各項實驗室檢查均未發現異常。MMPI心理測驗提示，患者個性內向、依賴性強，遇事猶豫不決、敏感多疑；易焦慮及緊張、易激怒、隱藏著敵意和沖動，但不能清楚認識這種情緒產生的根源，不能洞悉自己行為的動機和結果；常將自己的困境歸咎于別人，強調自己軀體方面的不適且不愿接受以情緒和心理因素來解釋其癥狀，缺乏自我了解。綜合判斷，診斷為軀體形式障礙。

2治療

經反復說明（先嘗試服藥和該藥對頭痛等很有效），患者才同意接受鹽酸度洛西汀的治療。前3 d給予40 mg、qd，第4天開始使用60 mg、qd。但第6天時因患者反映惡心較明顯，故改為中午服20 mg、晚上再服40 mg，惡心等副反應逐漸消失。治療2周后，患者自述腹脹感及氣竄感明顯減輕，并已沒有背部流液感了；治療4周后，頭痛等其它癥狀也基本消失，且自述遇事能控制住自己的情緒。患者第6周來院復診時一掃往日的愁眉苦臉、垂頭喪氣之狀，喜笑顏開。該患者目前仍在口服藥物20 mg、bid維持治療，至今未再復發。

3原理與體會

很多年前認為，精神疾病是脖子以上的疾病：5-羥色胺（5-HT）和去甲腎上腺素（NE）分別起源于中腦的脊核和藍斑，然后向上投射至邊緣系統、包括海馬和杏仁核等，直至前額葉皮質。這條上行通路被認為與抑郁癥狀相關。而現在的研究表明，抑郁癥不僅是脖子以上的問題，5-HT和NE也可以通過脊髓向下傳遞。這條下行束承擔著內源性止痛系統的功能，調節著軀體的感知。5-HT和NE不僅是控制情緒的主要遞質，同時也參與疼痛管理。大腦中5-HT和NE的不平衡與抑郁癥有很強的關聯，而脊髓中5-HT和NE的不平衡會讓大腦接收到放大的疼痛信息。正因為此，抑郁癥患者常伴有疼痛性軀體癥狀。

臨床前研究顯示，鹽酸度洛西汀能平衡地抑制5-HT和NE的再攝取，但與其它神經遞質沒有顯著親和力。本研究使用鹽酸度洛西汀治療軀體形式障礙獲得成功，體會如下：

1）軀體形式障礙常與抑郁癥相伴相生。因此，如在抗抑郁治療時不考慮軀體形式障礙，則由于軀體問題的存在而易導致抑郁癥的復發，反過來又會加重軀體形式障礙，形成惡心循環。5-HT和NE雙重再攝取抑制劑可解決這一問題。

2）SSRI僅對改善情緒有效，但對軀體形式障礙的療效很差，而鹽酸度洛西汀能在改善情緒的同時也改善軀體形式障礙。

3） 鹽酸度洛西汀常有惡心等副反應，但一般呈一過性，亦可通過分次服用的辦法減輕此副反應。

（收稿日期：2011-06-09）