維生素D缺乏與補充研究現狀

摘 要 維生素D是維持骨骼健康必不可少的物質之一。目前全球約有10億人維生素D不足或缺乏，大部分人需要額外補充維生素D來達到推薦的攝入量，而國外常用的補充劑是維生素D3（膽鈣化醇）。現對老年人維生素D3的日推薦劑量一般在800 IU以上，安全上限為2 000 IU。維生素D補充也是治療骨質疏松癥的基礎。

關鍵詞維生素D 骨骼健康 骨質疏松癥

中圖分類號：R151.41 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533(2011)10-0474-03

Current research status of vitamin D deficiency and supplementation

ZHANG Hao1，HUANG Qi-ren1，SHEN Xiao-tong2

（1. Metabolic Bone Disease and Genetic Research Unit，Department of Osteoporosis and Bone Diseases，

Sixth People’ s Hospital，Shanghai Jiao Tong University，Shanghai，200233；2. Department of Pharmacology，Shanghai Medical College，Fudan University，Shanghai，200032）

AbstractVitamin D is one of the most important hormones to maintain bone health. It has been estimated that 1 billion people worldwide have vitamin D deficiency or insufficiency. Most people require extra supplements of vitamin D to meet the recommended intake and vitamin D3 (cholecalciferol) is usually recommended abroad. Now most clinical trials recommended an intake of more than 800 international units (IU) of vitamin D per day for old adults，and the safe upper limit for vitamin D intake was set at 2 000 IU per day. Vitamin D is the fundamental treatment of osteoporosis now.

KEY WORDSvitamin D；bone health；osteoporosis

近10年來，維生素D及其廣泛的生理功能引起了醫學界的廣泛關注。許多研究發現，維生素D受體存在于身體的大部分組織中，許多常見病包括一些常見腫瘤、1型糖尿病、心血管疾病和骨質疏松癥都與維生素D缺乏有關[1]。維生素D缺乏已成為公共衛生問題。維生素D更是維持骨骼健康必不可少的物質之一，能刺激成骨細胞中的骨橋蛋白和堿性磷酸酶合成增加并抑制成骨細胞凋亡而有利于骨形成[2]。維生素D缺乏可導致兒童生長遲緩、骨骼畸形和增加在以后生活中髖部骨折的危險；維生素D缺乏也能導致或加劇成人骨量減少和骨質疏松癥的危險、甚至引起骨軟化和肌無力，增加骨折的風險。

1維生素D缺乏或不足

血清25-羥基維生素D（25(OH)D）水平是目前公認的衡量維生素D營養狀況的金指標。大部分專家根據血清25(OH)D水平定義維生素D缺乏為25(OH)D水平＜20 ng/ml、維生素D不足為25(OH)D在20～29 ng/ml間、維生素D充足為25(OH)D≥30 ng/ml[3， 4]。目前全球約有10億人維生素D不足或缺乏，超過50%的絕經后婦女維生素D不足，40%～100%的歐美社區老人維生素D缺乏[1， 5]。在北京和香港的育齡婦女中，血清25(OH)D＜20 ng/ml的發生率均超過90％[6]。在上海地區，朱漢民等[7]調查了2008年10月至2009年4月以及2009年10月至2010年4月上海地區2 607例健康成人血清25(OH)D水平，結果顯示1 449例女性血清25(OH)D的平均值為17.96 ng/ml，維生素D缺乏比例達66%、維生素D不足比例為31%。筆者也曾調查了上海市絕經后婦女在冬季維生素D的狀況，發現101例絕經后女性血清25(OH)D的平均值為17.09 ng/ml，維生素D缺乏比例達68%、維生素D不足比例為30%，而維生素D充足比例僅占2%[8]。

2維生素D補充

人通過暴露于陽光下、膳食攝入和維生素D補充等途徑補充維生素D。富含維生素D的食物并不多，乳類、蛋黃、動物肝臟（如魚肝油）和富含脂肪的海魚（如三文魚）等含少量維生素D，而植物性食物如谷類、蔬菜和水果幾乎不含維生素D。所以，與其它營養素不同，維生素D在飲食中很有限。陽光中只有波長290～315 nm的紫外線B能穿透皮膚，由此將皮膚中的7-脫氫膽固醇轉化為維生素D3，但陽光照射的效果難以確定。在冬季，陽光照射減少，通過大氣層的紫外線B也大為減少；而在高緯度地區，有效的陽光照射亦大為減少。尤其是現代人生活方式的改變，如缺少戶外活動、使用防曬產品等，都會影響皮膚有效合成維生素D3。大部分人需要額外補充維生素D來達到推薦的攝入量，國外通常使用的是維生素D3(膽骨化醇)。至于維生素D的推薦劑量，各國不同，但過去都較為保守[9]：在歐洲，維生素D的推薦劑量僅為0～400 IU/d；在美國，對51～70歲婦女的推薦劑量為400 IU/d，對70歲以上婦女為600 IU/d；而加拿大的骨質疏松協會建議，成人至少應攝入800 IU/d。

低25(OH)D水平會使腸鈣吸收減少，從而導致繼發性甲狀旁腺功能亢進，而繼發性甲狀旁腺功能亢進會經激活破骨細胞導致骨量減少和骨質疏松并增加骨折的風險。許多研究顯示，補充鈣和至少800 IU的維生素D能減少65歲以上老年人的骨折風險，且即使骨密度變化很少，骨折風險也下降了1/3[10， 11]，這與維生素D能增加肌力和平衡有關[12]。Hanley等[13]經搜索1996-2008年的MEDLINE數據庫，從168篇文獻中篩選出16篇系統的回顧性評論文章，它們均認為維生素D是預防骨質疏松癥所必需的。當血清25(OH)D水平≥30 ng/ml時，反映維生素D有較好的攝入或合成并能減少骨折風險，但要獲得此維生素D水平，許多人必須每日攝入超過1 000 IU的維生素D。對50歲以上具有中度維生素D缺乏風險的成年人，建議每日攝入800～1 000 IU維生素D3；對高風險的老年人，建議每日攝入800～2 000 IU維生素D3。在一次專家圓桌會議討論中也有類似觀點，即認為合適的血清25(OH)D水平至少要達到20 ng/ml[14]。這意味著若要所有個體的25(OH)D水平達到20 ng/ml，則平均血清25(OH)D水平就必須≥30 ng/ml。每日推薦的維生素D攝入量應至少達800 IU，且該推薦量與光照、季節或其它多種維生素的補充無關。對骨質疏松癥患者，在補充鈣和維生素D的同時還須應用能夠有效防治骨折的藥物。鈣和維生素D已被公認為是骨質疏松癥治療的基礎。2006年北美絕經學會就聲明，充足的鈣和充足的維生素D攝入能夠減少絕經期前、后婦女的骨量丟失和降低60歲以上低鈣攝入絕經后婦女的骨折風險[15]。國際骨質疏松基金會在2008年指出：骨質疏松癥患者一般每日應至少補充1 000 mg的鈣和800 IU的維生素D。2011年，中華醫學會在《原發性骨質疏松癥診治指南》中也指出，鈣劑和維生素D為骨健康的基本補充劑，且推薦成年人每日補充200 IU維生素D、老年人每日補充400～800 IU，而骨質疏松癥患者還應同時接受藥物治療。當然，臨床上也需注意個體差異，定期監測血鈣與尿鈣水平。

目前，美國指南中對維生素D的最高耐受劑量為2 000 IU/d[16]。Hathcock等[17]建議，當給予健康人少于8周的維生素D時，它的最高耐受劑量可達10 000 IU/d。雙膦酸鹽類藥物能抑制破骨細胞導致的骨吸收、增加骨密度、減少腰椎和髖部骨折的風險，目前已成為治療原發性骨質疏松癥的一線藥物。但在臨床中，如患者本身維生素D嚴重缺乏，則應用雙膦酸鹽類藥物容易引起低鈣和低磷血癥。因此，阿侖膦酸鈉加維生素D治療既有益于增加骨密度、減少骨折，又有益于改善低維生素D狀態、減少低鈣和低磷血癥的發生。近來，阿侖膦酸鈉加維生素D復合制劑已上市，被認為是一經濟、有效治療骨質疏松癥的較佳選擇[18]。一項前瞻性、隨機、對照臨床研究顯示，120例骨質疏松癥婦女經接受鈣劑500 mg/d、阿侖膦酸鈉10 mg/d、鈣三醇0.5 μg/d或合并使用阿侖膦酸鈉（10 mg/d）和鈣三醇（0.5 μg/d）治療2年，結果合并用藥組的骨密度無論是腰椎還是髖部都比單藥治療組顯著增加[19]。在一項每年1次靜脈內滴注唑來膦酸5 mg預防有髖部骨折史男性和女性新發骨折的隨機、雙盲、安慰劑對照臨床研究中，每例患者均在靜脈內滴注唑來膦酸14 d前給予負荷劑量的維生素D3或維生素D2（50 000～125 000 IU口服或肌內注射）、然后每日口服鈣（1 000～1 500 mg）以及維生素D3（800～1 200 IU），研究結束時無1例發生高鈣血癥[20]。

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（收稿日期：2011-08-09）