525例圍手術期患者全胃腸外營養液處方分析

摘 要 目的：分析圍手術期患者全胃腸外營養液(TPN)處方醫囑，為臨床合理使用TPN提供參考。方法：對我院普通外科2010年1-9月使用TPN的圍手術期患者病歷醫囑進行統計、分析。結果：有525例圍手術期患者使用TPN，共3 345份，主要在糖脂能量比、非蛋白熱氮比、處方組分不全及處方配伍等方面存在不足。結論：普通外科圍手術期患者TPN處方還存在不足，需外科醫師提高處方水平、藥師強化審方意識，并應與臨床醫師加強溝通，進一步提高合理應用TPN的水平。

關鍵詞全胃腸外營養液 圍手術期 處方分析 合理用藥

中圖分類號：R977.6 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533(2011)09-0434-04

Analysis of total parenteral nutrition prescriptions during perioperative period in 525 patients

YUAN Ru-cai，CHEN Si-yi

（Dept. of Pharmacy，The Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College，Xuzhou，221002）

ABSTRACTObjective: To investigate the prescriptions of total parenteral nutrition (TPN) during perioperative periodso as to provide references for its clinical rational use. Method: Cases using TPN during perioperative period in surgical department of our hospital from January to September 2010 were statistically analyzed. Results: A total of 525 patients received a total of 3 345 TPN and the main problems were involved in ratio of energy glucose to lipid，ratio of nonprotein energy to nitrogen， incompletion in basic composition and prescription compatibility. Conclution: There were some flaws in prescriptions ofTPN during perioperative period in surgical departmentandthe surgeon should strengthen learning. Meanwhile the pharmacists should strengthen review of prescription and often communicate with clinical physicians. The level of rational use of TPN remains to be further improved.

KEY WORDStotal parenteral nutrition；perioperative period；prescription analysis；rational use of drugs

全胃腸外營養液（total parenteral nutrition，TPN）是將機體所需的營養素按一定的比例和速度以靜脈滴注方式直接輸入體內的注射劑，可使各營養成分均衡地輸入體內，提高了葡萄糖、氨基酸、脂肪乳三大營養素的利用率，減少了高滲葡萄糖和脂肪乳劑單獨輸注時可能發生的不良反應和并發癥，臨床使用越來越廣泛。TPN對其適應證患者有顯著效果， 可降低死亡率，提高治愈率， 加快康復， 縮短住院時間[1]。但TPN處方組成如存在缺陷會降低療效，并可能增加不良反應。本文對我院普通外科圍手術期患者TPN的處方醫囑進行統計、分析，以期為臨床合理使用TPN提供幫助。

1資料與方法

檢索我院普通外科2010年1-9月使用TPN的圍手術期患者的病歷號，據此查閱病歷，記錄每份病歷的患者姓名、性別、年齡、所患疾病及TPN處方（包括藥物名稱、劑量及使用天數），進行統計分析。

共有525例圍手術期患者使用TPN 3 345份，平均使用6.4 d。其中，男性316例，占60.19%；女性209例，占39.81%。年齡14～95歲，平均57.0歲。使用TPN的患者以腹部圍手術期為主，所患疾病為消化系統腫瘤383例；消化道穿孔、出血20例；腸梗阻13例；膽囊炎、膽結石41例；門脈高壓12例；多臟器損傷11例；肝硬化7例；肝血管瘤7例；胰腺炎4例；其它疾病27例。應用TPN 5 d及5 d以上的病例數為389例，占74.10%；5 d以下的病例數為136例，占25.90%。

2結果

2.1TPN的處方組成

TPN的處方組成包括碳水化合物、氨基酸、脂肪乳、電解質、維生素、微量元素及胰島素等。

我院可供配制TPN的藥物品種較多（表1），基本能滿足臨床上的需求。經統計分析，發現TPN的處方組成還存在一些問題，見表2。

2.1.1糖脂能量比

有305張（9.12％）處方只單獨用葡萄糖來供能；有1 311張（39.19％）處方糖脂能量比＜1：1；糖脂能量比合理的處方有1 729張（51.69%）。

2.1.2非蛋白熱氮比

有一半以上即1 959張（58.67％）處方非蛋白熱氮比＜100：1；非蛋白熱氮比合理的處方僅有1 300張（38.86%）。

2.1.3處方組分

由表2可見，只有8.67％的TPN處方中補充了磷制劑；水溶性維生素使用比例為95.78％；Ca2+、Mg2+使用比例僅為1.38％；無1例使用微量元素和脂溶性維生素；有24.90％的處方使用了注射用丙氨酰谷氨酰胺。

2.2TPN處方的配伍問題

2.2.1電解質濃度偏高

有24張（0.72％）Na+>100 mmol/L；有19張（0.57％）Ca2＋>1.7 mmol/L；有14張（0.42％） Mg2＋>3.4 mmol/L。

2.2.2治療性藥物的添加

在TPN中添加酚磺乙胺注射液的處方有21張（0.63%）; 添加多烯磷脂酰膽堿注射液的有14張（0.42％）。

2.2.3維生素的添加

維生素C與維生素K1合用的處方共有245張（7.32％）。

3討論

3.1TPN的適應證

凡有營養不良或營養不良可能且無胃腸道功能或胃腸道功能不全者， 均為TPN的適應證[2]。但TPN治療小于5 d是TPN治療的禁忌證之一，因為短期治療無明顯益處[3]。調查顯示，有74.10％的病例應用TPN天數在5 d及5 d以上，25.90％的病例在5 d以下，其中有7例因門脈高壓脾切除及27例膽道結石患者，醫師進行了2～4 d不等的TPN支持，用藥合理性值得商榷。

3.2TPN的處方組成

TPN的處方組成包括碳水化合物、氨基酸、脂肪乳、電解質、維生素、微量元素及胰島素等。處方中各營養素的需要量應根據患者的疾病情況、營養狀況及生理功能變化來制定個體化的處方。

3.2.1糖脂能量比

通常情況下，TPN的能量需由葡萄糖和脂肪一起提供，糖脂能量比最好控制在（1～2）：1[4]，脂肪乳與葡萄糖組成的雙能量系統代謝更為有效，具有更佳的省氮效應，達到氮平衡所消耗的能量相對減少[3]。但在此次統計中，卻發現305張（9.12％）處方只單獨用葡萄糖來供能。在應激狀態下如術后、嚴重感染、燒傷等患者，過多地使用葡萄糖注射液可能會對機體代謝產生不利影響[5]。另外，兩者均使用但比例不合適的處方共有1 311張（39.19％）。如有1例處方由10%葡萄糖注射液500 mL、5%葡萄糖氯化鈉注射液500 mL、復方氨基酸注射液（17AA-H）500 mL、20%脂肪乳注射液500 mL、10%氯化鉀注射液60 mL、10%氯化鈉注射液60 mL、注射用水溶性維生素2支、維生素C注射液3.0 g、維生素B6注射液0.2 g、胰島素注射液24 U組成，糖脂能量比僅為0.3，葡萄糖使用量明顯偏低，脂肪乳的使用量偏高，這能使機體增加脂肪代謝以保證供能，但會導致患者免疫抑制、肝功能受損、血脂升高、血栓形成、心血管疾病危險性增加及酮癥酸中毒等并發癥的發生[1，6]。

3.2.2非蛋白熱氮比

臨床經驗證實，非蛋白熱氮比為150：1～200：1較為合理，嚴重創傷及感染患者應增加氮量、降低非蛋白熱卡（100：1）。統計發現共有2 045張處方醫囑非蛋白熱氮比不當，占總處方數的61.14％。有1例處方含：10%葡萄糖注射液500 mL、復方氨基酸注射液（18AA-Ⅱ）1 000 mL、20%脂肪乳注射液250 mL、10%氯化鉀注射液45 mL、10%氯化鈉注射液60 mL、注射用水溶性維生素2支、核黃素磷酸鈉注射液30 mg、胰島素注射液36 U，非蛋白熱氮比為50，非蛋白熱量太少，這樣機體會把用于合成蛋白質的氨基酸用來提供能量，造成藥物浪費，同時也加重了患者的經濟負擔。

3.2.3處方組分不全

由表2可見，只有8.67％的TPN處方中補充了磷制劑，絕大多數沒有另外補充磷，僅靠脂肪乳中的卵磷脂（20%的250 mL脂肪乳中含磷4 mmol）是不夠的，在禁食情況下磷的補充量應為15～30 mmol/d。磷是細胞內的主要陰離子，是緩沖系統的一部分，參與ATP能量儲存、細胞膜組成、紅細胞2，3-磷酸葡萄糖轉移酶的氧轉運系統，是促進合成代謝的重要元素。因此，磷的補充不可忽視[3]。微量元素是某些酶、維生素及激素的活性因子，參與體內氧的儲存和電子傳遞，具有重要的生理功能。本次調查發現，無1例使用微量元素，使用Ca2+、Mg2+的處方亦偏少。維生素使用比例為95.78％，但僅限于水溶性維生素，無1例使用脂溶性維生素。短期應用TPN因體內脂溶性維生素有儲存，可不必補充，但長期應用會造成脂溶性維生素及微量元素缺乏，需及時補充。有2例分別連續用了31及69 d TPN的病例，僅補充水溶性維生素而忽略了脂溶性維生素和微量元素的補充。

有24.90％的處方使用了注射用丙氨酰谷氨酰胺，此為一種新型氨基酸。近年來，關于谷氨酰胺的研究報道很多，是許多重要代謝反應中的底物和調節物質，并參與體內酸堿平衡的調節。在TPN中加人谷氨酰胺可增加小腸和結腸細胞的活性，改善腸黏膜功能，降低胃腸道術后感染并發癥的發生率及嚴重程度[7]。因此，受到臨床醫師的認可，已成為TPN中的常用的組分之一。

3.3TPN的配伍問題

3.3.1電解質濃度偏高

電解質濃度偏高的處方有57張（1.70％）。脂肪乳粒表面磷脂帶負電荷，是靠乳滴間陰離子的相互排斥而達到穩定的。TPN中如果加入的陽離子、尤其是高價陽離子濃度過高會中和脂粒表面的負電荷，導致破乳。由于破乳現象很難被發現，因此對TPN中的電解質需限量規定，一般1 L液體中最多只能加6支10%氯化鈉（Na+<100 mmol/L）注射液、3.5支10%氯化鉀（K+<50 mmol/L）注射液、3 mL 25%硫酸鎂(Mg2＋<3.4 mmol/L)注射液、5 mL 10%葡萄糖酸鈣(Ca2＋<1.7 mmol/L)注射液[3]。筆者曾接過1張處方，在近2 L的液體中除了加入13.5 g的氯化鈉（10%氯化鈉注射液90 mL +5%葡萄糖氯化鈉注射液500 mL）及10%氯化鉀注射液60 mL外，還加入了20 mL 10%葡萄糖酸鈣注射液及10 mL 25%硫酸鎂注射液，經過與臨床醫師溝通，詳細解釋電解質超量的弊端后，醫師及時將葡萄糖酸鈣注射液由20 mL改為10 mL、硫酸鎂注射液由10 mL改為6 mL，確保了合理用藥。經過藥師的持續努力，這方面的不合理用藥越來越少。

3.3.2治療性藥物的添加

臨床上有的醫師習慣于把一些治療藥物添加到TPN中一起靜脈滴注，如止血藥酚磺乙胺注射液、肝病輔助用藥多烯磷脂酰膽堿注射液，此類處方共有35張（1.05％）。因TPN本身所含的成分較多，各種組分的混合及相互作用可能導致原有微粒變大、產生新的或引入外源性微粒，在輸液中造成極大危害[8]，而脂肪乳的加入會掩蓋藥物間理化反應所產生的沉淀、變色等現象，故為了保證TPN的穩定性，除了已被證明對TPN穩定性無影響的藥物外，不宜添加其它治療藥物。

3.3.3維生素的添加

維生素C含烯二醇結構，具有較強的還原性，與氧化性的醌類藥物維生素K1混合后可以發生氧化還原反應而使兩者療效減弱或消失。因此，維生素C的說明書上明確規定兩者不能合用。而調查顯示，兩者合用的處方有245張（7.32％）。由于維生素C及維生素B1等維生素都易被氧化，在TPN配置結束后要盡量排空袋中殘余的空氣，這樣可延緩維生素的氧化。

參考文獻

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（收稿日期：2011-06-09）