合理控制不同藥物的靜脈滴速以保證用藥安全

摘 要 目的：探討靜脈用藥的合理滴速，充分保證患者的用藥安全。方法：根據(jù)文獻(xiàn)中幾大類(lèi)藥物注射劑型在靜脈滴注過(guò)程中的滴速數(shù)據(jù)及不良反應(yīng)出現(xiàn)情況以及處理方法，通過(guò)比較分析尋找其相關(guān)性。結(jié)果和結(jié)論：滴速高于標(biāo)準(zhǔn)滴速時(shí)，不良反應(yīng)發(fā)生概率顯著大于正常情況。靜脈滴注用藥必須重視滴速的控制，藥學(xué)人員在這一方面應(yīng)進(jìn)行必要的用藥監(jiān)護(hù)，以求達(dá)到臨床合理用藥的目的。

關(guān)鍵詞靜脈滴注 滴速 不良反應(yīng) 合理用藥

中圖分類(lèi)號(hào)：R452；R472.9 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C 文章編號(hào)：1006-1533(2011)09-0431-04

Safety guarantee for drug use by reasonable control of the intravenous speed of different drugs

SHI Hao-qiang1，WU Yan2，ZHANG Li-qun1

（1.Department of Pharmacy，Ruijin Hospital，Medical College of Shanghai Jiaotong University，Shanghai，200025；2. College of Pharmacy，Xuzhou Medical University，Xuzhou，221004）

ABSTRACTObjective: Studying the rational rate of IV infusion to guarantee the safety of administration. Methods: Looking for the relationship between the infusion rate of several main kinds of IV medicines and their adverse drug reactions (ADRs)，and analyzing the phenomenon. Results conclusion: The ADRs are more likely to occur when the infusion rate is higher than the standard rate. It is important to control the infusion rate of IV medicine. To realize the rational administration，pharmacists should pay more attention in this respect.

KEY WORDSIV infusion；infusion rate；ADRs；rational administration

靜脈輸液作為醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)用最為廣泛的藥物給藥途徑，是臨床治療疾病的主要措施之一。但在輸液過(guò)程中，藥物的理化性質(zhì)、溶媒的正確選擇以及護(hù)理人員的準(zhǔn)確操作對(duì)輸液質(zhì)量的控制和患者用藥的結(jié)果影響很大。其中，尤為重要的是，不同的藥物，如果靜脈輸注速度調(diào)節(jié)不當(dāng)，不但可導(dǎo)致輸液反應(yīng)，還會(huì)影響藥物的治療效果，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。因此，應(yīng)根據(jù)不同的藥物，患者的年齡、病情等情況和輸液總量綜合考慮，選擇適宜的輸液速度，以減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生， 充分保障患者的用藥安全性及治療效果。而藥師更應(yīng)在這方面高度重視，在調(diào)配注射液時(shí)給予合理的提示和指導(dǎo)，從而建立起靜脈用藥的“雙重防護(hù)”，這也是臨床合理用藥的嶄新課題。

1不同藥物滴速的選擇

1.1中藥注射劑

中藥注射劑成分復(fù)雜，往往帶有抗原或半抗原物質(zhì)，例如未除盡的蛋白質(zhì)、鞣質(zhì)等雜質(zhì)，容易引起過(guò)敏反應(yīng)，主要表現(xiàn)為皮膚瘙癢、皮疹、過(guò)敏性休克等。中藥注射劑一般以5%~10%的葡萄糖注射液作為溶媒為妥，滴速過(guò)快容易出現(xiàn)頭痛、惡心等一系列不良反應(yīng)。表1列出了具代表性的中藥注射劑的控制滴速、不良反應(yīng)表現(xiàn)和處理方法[1，2]。

1.2抗感染藥物

1.2.1青霉素、頭孢菌素類(lèi)抗生素

半衰期短、殺菌作用呈時(shí)間依賴(lài)性，靜脈滴注時(shí)宜將一次劑量的藥物溶于100~250 mL的輸液中于1~2 h內(nèi)快速滴注，以求在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到較高的血藥濃度、提高殺菌效果，同時(shí)還可以減少致敏物質(zhì)的產(chǎn)生。但是青霉素劑量過(guò)大或滴速過(guò)快，可對(duì)大腦皮層產(chǎn)生直接刺激作用、甚至引起青霉素腦病，出現(xiàn)痙攣、抽搐、昏迷和心臟驟停等嚴(yán)重的不良反應(yīng)。過(guò)敏反應(yīng)是頭孢菌素類(lèi)抗生素最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，發(fā)生率在0.5%～10%，臨床表現(xiàn)以皮疹為主，嚴(yán)重時(shí)可致過(guò)敏反應(yīng)休克甚至死亡。表2列出了一些頭孢菌素類(lèi)抗生素的控制滴速、不良反應(yīng)表現(xiàn)和處理方法[3]。

1.2.2卡那霉素、妥布霉素、阿米卡星等氨基糖苷類(lèi)抗生素

滴速過(guò)快可致神經(jīng)肌肉阻滯、呼吸抑制和腎毒性，甚至導(dǎo)致幼兒的終身耳聾。

1.2.3氟喹諾酮類(lèi)注射液

每次靜脈滴注時(shí)間宜為1-2 h，不然即可因腦內(nèi)藥物濃度過(guò)高而導(dǎo)致包括癲癇在內(nèi)的一系列中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

1.2.4大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素

對(duì)局部有刺激性，因此不宜肌肉注射，而靜脈滴注過(guò)快會(huì)引起靜脈炎，故滴速應(yīng)慢，持續(xù)給藥時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。靜脈給藥時(shí)，如發(fā)生耳鳴、聽(tīng)覺(jué)障礙等癥狀，應(yīng)停藥或減量[4]。

1.3有機(jī)硝酸酯類(lèi)藥物

硝酸甘油、硝酸異山梨酯一般以8~15滴/min的速度靜脈滴注，滴速過(guò)快易引起搏動(dòng)性頭痛、眩暈、顏面潮紅、血壓下降、惡心、嘔吐、腹痛、高鐵血紅蛋白血癥，嚴(yán)重者可致顱內(nèi)壓增高、心動(dòng)過(guò)速、抽搐、呼吸困難、循環(huán)衰竭甚至引起死亡。表3列出了一些有機(jī)硝酸酯類(lèi)藥物的控制滴速、不良反應(yīng)表現(xiàn)和處理方法[5]。

1.4脫水藥物

甘露醇、山梨醇應(yīng)快速靜脈滴注，滴速可達(dá)250~300滴/min，250 mL宜在30 min內(nèi)滴完，以顯著增加血漿滲透壓，產(chǎn)生利尿脫水作用。但對(duì)心功能受損的患者，應(yīng)考慮患者心臟的耐受能力，防止發(fā)生心動(dòng)過(guò)速和心力衰竭。表4列出了一些脫水藥物的控制滴速、不良反應(yīng)表現(xiàn)和處理方法[6]。

1.5腸外營(yíng)養(yǎng)液

氨基酸輸液滲透壓高于血漿滲透壓，滴速過(guò)快可造成細(xì)胞脫水，增加細(xì)胞外液容量，使血容量急劇增加，增加循環(huán)系統(tǒng)負(fù)擔(dān)，引起頭暈、嘔吐、低血壓、心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩，對(duì)老年和心肺功能差的患者尤應(yīng)注意[7]。

脂肪乳劑靜脈滴注過(guò)快，可引起循環(huán)超負(fù)荷綜合征，出現(xiàn)心悸、呼吸困難、惡心、發(fā)熱或寒戰(zhàn)，應(yīng)根據(jù)患者特別是肝、腎功能不全或高脂血癥患者的脂肪廓清能力進(jìn)行調(diào)整，以免滴速太快，引起脂質(zhì)代謝紊亂[8]。成人開(kāi)始前10 min應(yīng)控制為20滴/min，然后逐漸增加，30 min后可穩(wěn)定在需要的水平上。10%、20%的脂肪乳劑500 mL滴注時(shí)間應(yīng)分別不少于4 h、8 h。表5列出了一些腸外營(yíng)養(yǎng)液的控制滴速、不良反應(yīng)表現(xiàn)和處理方法。

1.6其它

靜脈滴注腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺和間羥胺等血管活性藥物時(shí)，應(yīng)密切觀察患者的血壓、心率和脈搏，根據(jù)病情變化隨時(shí)調(diào)整滴速，使血壓維持在正常水平。

能量合劑因含胰島素， 不宜在空腹時(shí)使用，并且滴注速度應(yīng)緩慢，控制在20滴/min左右時(shí)，仍可出現(xiàn)不適反應(yīng)，過(guò)敏體質(zhì)患者用藥時(shí)應(yīng)密切觀察，謹(jǐn)慎使用[9]。

前列地爾滴注速度達(dá)到80 滴/ min時(shí)可導(dǎo)致單位時(shí)間內(nèi)血藥濃度過(guò)高， 對(duì)局部血管刺激過(guò)大， 造成靜脈炎[10]。應(yīng)將滴速調(diào)節(jié)為40 滴/min， 改進(jìn)后患者未再出現(xiàn)靜脈炎的現(xiàn)象。

2討論

因靜脈滴注產(chǎn)生的不良反應(yīng)，其中相當(dāng)數(shù)量的病例可通過(guò)減慢滴速來(lái)消除，說(shuō)明不良反應(yīng)和滴速存在相關(guān)性，當(dāng)?shù)嗡俑哂跇?biāo)準(zhǔn)滴速時(shí)，不良反應(yīng)發(fā)生的概率增加。滴速應(yīng)根據(jù)患者年齡、病情、所使用藥物的性質(zhì)來(lái)調(diào)節(jié)。老年人、兒童、心功能不全者滴速宜慢，不宜超過(guò)20～40滴/min，一般情況下滴速常在40～60滴/min。如果患者有心臟或肺部疾病，滴速宜慢，一般為30～40滴/min，滴速過(guò)快會(huì)加重心臟負(fù)擔(dān)，引起心力衰竭和肺水腫[11]。

靜脈滴注通常通過(guò)一次靜脈穿刺和留置針頭給藥，藥物不需經(jīng)過(guò)口服的崩散、溶解、吸收等步驟，且可避免皮下注射或肌肉注射的反復(fù)多次扎針，藥物直接進(jìn)入血液循環(huán)，吸收迅速，是所有給藥方式中產(chǎn)生藥效最快的。靜脈滴注能快速達(dá)到治療目的，避免了肝臟的首過(guò)效應(yīng)，劑量準(zhǔn)確，但缺陷是除了輸液反應(yīng)以外，如果長(zhǎng)期應(yīng)用還有可能造成靜脈炎、肺動(dòng)脈炎、肉芽腫、栓塞和體內(nèi)菌群失調(diào)等，同時(shí)抗生素頻繁地被使用，提高了細(xì)菌的耐受能力，會(huì)造成多重耐藥性菌株的大量出現(xiàn)，降低身體的免疫功能。由于藥物直接輸注入體循環(huán)，會(huì)增加機(jī)體產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，其中中藥注射液因含有各類(lèi)半抗原物質(zhì)，未經(jīng)肝臟滅活，風(fēng)險(xiǎn)會(huì)更大。如相關(guān)資料報(bào)道，參麥注射液有靜脈滴注、靜脈推注、肌內(nèi)注射三種給藥方式，而靜脈滴注產(chǎn)生的不良反應(yīng)率竟可達(dá)92.35%[12]。

各類(lèi)靜脈輸液在使用時(shí)除了對(duì)用藥指征、患者生理狀況進(jìn)行判斷，采用適當(dāng)?shù)膭┝亢童煶掏膺€應(yīng)重視用藥的安全性和有效性。靜脈滴注給藥滴速過(guò)快會(huì)致使血藥濃度超過(guò)安全范圍，體質(zhì)弱或敏感患者多不能耐受，而部分抗菌藥物對(duì)血藥濃度要求較高，臨床為提高療效往往會(huì)使用高濃度并加快滴速。例如，外科手術(shù)后，對(duì)普通成年人使用抗感染藥物時(shí)滴速一般可達(dá)到80滴/min甚至更快。因此兩者之間尋求平衡是非常重要的，目的就是求得最大的治療效果而將不良反應(yīng)降至最低。

氨茶堿、氯硝西泮、苯妥英鈉、苯巴比妥、利多卡因、普魯卡因胺、胺碘酮和林可霉素等治療窗狹窄的藥物，治療安全范圍較小，藥動(dòng)學(xué)的個(gè)體差異很大，有效劑量與中毒劑量非常接近，是臨床治療藥物監(jiān)測(cè)的主要對(duì)象[13]。而這類(lèi)藥物滴速過(guò)快會(huì)使血藥濃度超過(guò)治療范圍，引起藥物毒性反應(yīng)的發(fā)生，滴速過(guò)慢則達(dá)不到有效血藥濃度，藥效不佳。因此，恰當(dāng)?shù)牡巫⑺俣鹊倪x擇將成為藥師對(duì)藥物監(jiān)測(cè)的新的內(nèi)容。如：林可霉素靜脈滴注時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握滴速，尤其是心內(nèi)膜炎患者，滴速過(guò)快可產(chǎn)生心跳停止等嚴(yán)重后果。上海市某醫(yī)院一名高年資護(hù)士給自己輸注林可霉素時(shí)死亡，其原因就是滴注速度過(guò)快、用量較大。所以，藥師們?cè)僖膊荒軐⒆约旱墓ぷ鲀H局限在藥房?jī)?nèi)了，走出藥房，深入臨床，用自己特有的專(zhuān)業(yè)知識(shí)去為臨床的合理用藥出謀劃策，是新時(shí)期對(duì)臨床藥師新的要求。

目前，各藥品生產(chǎn)廠家在藥品說(shuō)明中很少涉及滴速數(shù)據(jù)，不同的藥物在滴速方面的標(biāo)準(zhǔn)也有趨同的現(xiàn)象，顯得不甚合理。這些都使得藥學(xué)人員在進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)、個(gè)體化給藥、不良反應(yīng)事件的回顧分析等工作時(shí)缺少有效依據(jù)。藥師們應(yīng)在未來(lái)的工作實(shí)踐中予以充分重視，不斷提升自我專(zhuān)業(yè)藥學(xué)水平，在常規(guī)調(diào)配注射液的工作中給予合理的提示和指導(dǎo)，尤其是治療安全范圍窄的藥物更應(yīng)是關(guān)注的重點(diǎn)。比如，可以通過(guò)電腦HIS系統(tǒng)將常規(guī)注射藥物的滴速要求打印在電子注射單上，重點(diǎn)藥物更應(yīng)醒目標(biāo)識(shí)，從而建立起靜脈用藥的“雙重防護(hù)”，充分保證患者的用藥安全。

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（收稿日期：2011-07-01）